4月1日，省医保局印发了《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》（皖医保发（2020）8号，以下简称《工作方案》），现将《工作方案》有关情况解读如下：

一、起草背景和过程

（一）为贯彻十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，省纪委监委把查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制列为今年重点工作。

（二）《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函（2020）1号），明确今年以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法行为专项治理。

（三）3月初，根据国家文件精神，结合我省实际，草拟《工作方案》，征求了各市医保局和省局各处室单位意见，并做了修改。3月中旬两次向省纪委监委驻省卫健委纪检监察组进行了汇报，根据纪检组意见修改后形成终稿，由纪检组报省纪委监委备案。

二、主要特点

（一）与纪检监察联动。这次专项治理是报经省纪委监委同意后开展的，省纪委监委驻省卫健委纪检监察组全程参与，加大了打击欺诈骗保专项治理工作力度，有利于推进医疗、医保、医药“三医”政策联动。

（二）坚持问题导向。去年以来，省医保局多次调研紧密型县域医共体牵头单位医保基金专用账户管理情况，发现存在基金安全风险问题。因此，《工作方案》中治理的重点对象除国家规定的医保经办机构、定点医疗机构外，我省增加了紧密型县域医共体医保牵头单位专用账户。主要治理专用账户管理、基金拨付审批及结余分配制度不完善；审计整改不到位；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（三）坚持治理和教育相结合。《工作方案》专门安排了学习教育阶段。4月份省医保局部署全省医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体医保牵头单位专用账户（以下简称“两机构一账户”）单位结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，开展理想信念和法纪教育，并组织医务工作者签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。力求通过学习教育，增强理想信念，提高法律意识，强化责任担当。

（四）坚持宽严相济处理原则。《工作方案》明确，各统筹地区组织“两机构一账户”单位全面自查自纠，对自查发现的问题并主动纠正的从宽处理。对检查抽查发现存在自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

三、主要内容。《工作方案》主要有4方面内容。

（一）工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，发挥最大效益，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

（二）工作重点。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持自查自纠与检查抽查相结合；坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。

医保经办机构：重点治理医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

定点医疗机构：重点治理超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：重点治理医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善，审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度等存在基金安全重大风险；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（三）工作步骤。2020年专项治理工作总体分四个阶段。

一是学习教育阶段。时间安排在4月份。省医保局召开全省打击欺诈骗保专项治理工作动员会，部署“两机构一账户”单位开展理想信念和法纪教育。各单位要结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，认真组织干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届中央纪委四次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》等党规党纪、法律法规及现行医保政策，并组织医务工作者签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。

二是自查自纠阶段。时间安排在5至6月份。各统筹地区对照《工作方案》，认真组织“两机构一账户”单位积极开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月1日。自查自纠工作结束后，自查单位要向同级医保行政部门书面报送自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠违规问题涉及医保基金退回医保部门。

三是检查抽查阶段。安排在7－10月份。7－8月份省市县医保部门会同纪检监察部门组织专项检查组，开展现场检查。省、市医保局分别检查省级医保经办机构、省属定点医疗机构和市级医保经办机构、市属定点医疗机构；县医保局主要检查县属“两机构一账户”单位、举报反映强烈的定点基层医疗机构。社会办医疗机构由批准设立的同级医保行政部门负责检查。9-10月，省医保局会同驻省卫生健康委纪检监察组，抽调相关人员组成若干飞行检查组，采取各市互查的办法，每市随机选择1家市级医保经办机构、1家三级医院、1家二级医院、1家社会办医疗机构和1个紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户进行抽查。对检查抽查发现存在自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。

四是总结完善阶段。11月份各市要认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于11月15日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送省医保局。省医保局将全省专项治理情况通报各市，并于11月底形成专题报告上报国家医保局和省委、省政府、省纪委监委。

（四）工作要求。《工作方案》提出5方面要求。

一是提高政治站位，加强组织领导。各级医保部门要将维护基金安全作为首要任务，发挥党建的引领作用，增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。省医保局成立专项治理工作领导小组，统筹推进全省专项治理工作。各级医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，明确时间表和路线图，把准重点，突破难点，认真组织落实，保质保量完成专项治理工作任务。

二是加大宣传力度，营造良好氛围。各级医保部门要结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，稳妥组织开展适宜的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

三是加强协同配合，形成监管合力。各级医保部门要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

四是健全完善制度，巩固工作成果。2020年是医保基金监管规范年，各级医保部门要坚持问题导向，认真梳理排查基金监管工作短板，研究普遍性、系统性和制度性的问题，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。

五是严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。