各乡、镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

《宁国市零售药店医疗保障定点管理实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2020年11月2日

宁国市零售药店医疗保障定点管理实施意见

1. 总则

   第一条为规范基本医疗保险零售药店定点（以下简称定点药店）管理，加强医保资源的管控，提高医疗保险基金使用效率，维护参保人基本医疗保障权益，根据《社会保险法》《药品管理法》等法律法规，特制定本办法。

   第二条本办法所称的定点药店，是指与宁国市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订医保服务协议，为参保人提供基本医疗保险购药、配药服务的药店。

   第三条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人和救助对象提供适宜的药品服务。

   第四条医疗保障行政部门负责制定定点零售药店管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经办机构、零售药店进行监督。医保经办机构负责确定定点零售药店，并同定点零售药店签订服务协议，提供经办服务。定点零售药店遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供药品服务。

   第二章定点零售药店的确定

   第五条医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结合区域零售药店资源配置、参保人购药需求等确定本辖区定点零售药店的规模布局。

   第六条取得《药品经营许可证》的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。

   互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。

   第七条符合以下条件的各类零售药店可申请医疗保障定点：

   （一）在注册地址正式经营3个月以上，且3个月内无违法、违规行为，无征信不良记录，在卫生、市场监督等部门无行政处罚记录。

   （二）至少与1名取得《执业药师资格证书》的药师，签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

   （三）至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

   （四）设立医保用药专区，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。

   （五）具有符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。

   （六）具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。

   （七）符合我市医疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。

   第八条零售药店自愿向医保经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

   （一）定点零售药店申请表。

   （二）《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。

   （三）《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件。

   （四）医保专（兼）职管理人员的《劳动合同》复印件。

   （五）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

   （六）与医保有关的信息系统相关材料。

   （七）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

   （八）我市医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

   第九条符合条件的零售药店可随时提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

   第十条医保经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。原则上每季度评估一次。

   评估结果包括合格和不合格。医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的应告知其理由，自结果告知之日起，完善3个月后可再次提交申请。

   第十一条医保经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1年。经办机构应向社会公示签订服务协议的零售药店名单。公示结束，经办机构和定点零售药店签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。

   第十二条医保经办机构与定点零售药店签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务。签订服务协议的双方应当严格执行协议约定。

   第十三条医保经办机构向社会公布签订服务协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人选择。零售药店出现下列情形之一的，不予受理定点申请：

   （一）被医保部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

   （二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满3年的。

   （三）曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满3年但受经济处罚未缴清的。

   （四）原定点零售药店因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新药店的。

   （五）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

   （六）由我市医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

   第三章定点零售药店运行管理

第十四条定点零售药店具有为参保人提供药品服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十五条定点零售药店应当为参保人提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。

第十六条定点零售药店应当严格执行医保药品目录要求，并真实记录“进、销、存”情况。

第十七条定点零售药店要按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格，遵守药品价格管理的规定，配合价格成本调查。

第十八条定点零售药店的执业药师应当对外配处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有执业医师签章，加盖所在医疗机构公章。

第十九条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店内部也应组织医保相关政策和规定的学习培训。

第二十条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标牌，供参保群众识别；在显著位置设置宣传栏与公示栏，宣传医保政策，公示药品价格。

第二十一条定点零售药店应按要求及时如实向医保经办机构上传参保人购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十二条定点零售药店应当配合经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。

第二十三条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人有效凭证，做到人证相符。为参保人提供医保药品费用直接结算，向参保人出具发票和购药清单，参保人应在购药清单上签字确认。持外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人身份是否一致。

第二十四条参保人外配处方、购药清单等由定点零售药店保存2年，以备经办机构核查。

第二十五条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点零售药店重新安装本地信息系统时，须到经办机构备案。

第四章定点经办管理服务

第二十六条经办机构具有掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得费用审核、稽核和绩效考核等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。

第二十七条经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点零售药店和参保人提供优质高效的经办服务。

第二十八条经办机构应做好对定点零售药店医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

第二十九条经办机构应当加强医保基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽核，按协议约定及时向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当拨付的医保费用在定点零售药店申报后30个工作日内拨付。

第三十条经办机构发现定点零售药店存在不合理费用或违规费用，要及时反馈定点零售药店进行确认。确认一致的，经办机构应予以拒付；不一致的，提交医疗保障行政部门进行评判。经双方确认的医保拒付费用，定点零售药店不得作为欠费处理，经办机构应进行监督。

第三十一条经办机构根据医保政策执行情况、绩效考核结果等，对定点零售药店医保费用进行年底清算。

第三十二条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、总额预算指标、协议续签、保证金额度等挂钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系，建立末位淘汰机制。

第三十三条经办机构发现定点零售药店存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈主要负责人、追回已支付的医保费用、限期整改、扣除2-5倍违约金、中止或终止定点零售药店协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或由移送司法部门。

第三十四条经办机构应当建立完善内部控制制度，明确对定点零售药店申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第三十五条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。定点零售药店自主选择医保信息系统运行和维护供应商，安装和维护费用由定点零售药店承担。

第三十六条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。

第三十七条经办机构应当合理合法支付参保人在定点零售药店发生的药品费用。

参保人应持本人参保有效凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效凭证给他人，不得套取医保基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医保基金不予支付。

第五章定点零售药店的动态管理

第三十八条定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、规模和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起10个工作日内向医保经办机构提出变更申请，其他一般信息应及时书面告知。

第三十九条定点服务协议期满，医保经办机构和定点零售药店就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和考核情况等决定续签或退出。续签协议前，经办机构根据日常管理情况对零售药店协议执行状况进行评估，存在严重违约或不符合有关政策规定的，将暂缓或不再续签协议。续签应由定点零售药店于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第四十条定点服务协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。服务协议中止时间不得超过6个月，超过6个月视为服务协议终止。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。

（四）被医保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（五）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。

（六）定点零售药店主动提出中止协议的。

（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第四十一条定点服务协议终止是指经办机构与定点零售药店之间的服务协议解除，协议关系不再继续，医保费用不再结算。定点零售药店出现下列情形之一的，应终止服务协议，并向社会公布终止协议的零售药店名单：

（一）服务协议有效期内累计3次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）发生重大药品质量安全事件的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（五）伪造、变造医保药品“购、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人费用清单，骗取医保基金的。

（六）将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现的。

（七）为非定点零售药店、中止协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的。

（八）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（九）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中，发现定点零售药店存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。

（十）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。

（十一）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（十二）被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

（十三）法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。

（十四）定点零售药店主动提出终止协议的。

（十五）统一统筹区内的连锁零售药店其中一家因违反医保相关规定倍终止服务协议的，相同法人的其他连锁药店同时终止。

（十六）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第四十二条定点零售药店自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第四十三条经办机构和零售药店在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督

第四十四条医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

第四十五条医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的协议履行情况、医保基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十六条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十七条医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、扣除2-5倍违规金额、中止或终止定点零售药店协议。依据法律法规对定点零售药店进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

第七章附则

第四十八条本意见中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

第四十九条本意见中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点服务协议是指由经办机构与零售药店签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。

第五十条协议内容可以根据医保部门和其他有关部门的政策变化，由经办机构和定点零售药店协商调整。

第五十一条鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，医疗保障行政部门按规定应当给予奖励。

第五十二条本意见自颁布之日起施行。上级部门另有规定的，从其规定。

附件：宁国市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议

附件

宁国市基本医疗保险定点零售药店

服务协议范本（试行）

甲方：
名  称：
法定代表人或委托代理人：
地  址：
邮政编码：
联系电话：

乙方：
名  称：
法定代表人或委托代理人：
地  址：
邮政编码：
联系电话：

年月

宁国市医疗保障局统一印制

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府令第284号）、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就医保配售药品服务有关事项签订协议如下：

1. 总则

   第一条（依法依规）

   甲乙双方应认真贯彻国家、省以及市医疗保障、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，并督促参保人员和双方工作人员自觉遵守。

   第二条（适用范围）

   本协议适用范围为我市基本医疗保险定点零售药店。

   第三条（服务范围）

   乙方为参保人员提供服务的范围包括：□个人账户刷卡、□慢性病购药、□其他服务（包括 ）。

   第四条（双方权利）

   甲乙双方应当依照国家、省和市有关政策法规，正确履行职责。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

   甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

   第五条（甲方义务）

   甲方应当履行以下义务：

   （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

   （二）及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的费用；

   （三）组织乙方与医疗保险管理有关的人员培训；

   （四）对乙方提供的资料和数据应当予以保密。

   第六条（乙方义务）

   乙方应当履行以下义务：

   （一）乙方根据国家、省和市有关医保政策、法规和本协议规定，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务。药品、器械和医用材料经营应符合监管部门相关质量管理规范，并按规定明码标价；

   （二）乙方必须配备基本医疗保险专（兼）职管理人员，建立相应的医疗保险内部管理制度，为参保人员提供优质方便的服务；

   （三）乙方应当按照甲方监控管理要求，做好医保药品、器械和医用材料的维护与对照工作，实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性。

（四）乙方必须按国家规定依法签订劳动合同，自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记，并按时足额缴纳社会保险费。

第七条（社会宣传）

甲乙双方应当采取多种方式向社会开展医保宣传并为参保人员提供相应的咨询服务。乙方应设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“投诉箱”“咨询服务台”，“保健品禁止刷卡”、“执业药师不在岗”等标识，应当公布医保监督举报电话（市医保局基金监管科0563-4017220），并向参保人员宣传医保政策、结算流程及配售服务内容等，应当在药店的显要位置悬挂定点零售药店标牌，方便患者辨认购药。

第八条（监督检查）

甲方定期或不定期开展监督检查，监督检查需询问当事人、查阅有关资料时，乙方应当予以积极配合。乙方应当确保提供的资料和传输的费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

1. 服务与管理

   第九条（定点营业）

   乙方应在甲方确认的经营地址为参保人员提供配售药服务并申报结算医保费用。不得为非医保定点医药机构提供医保结算。

   第十条（经营范围）

   乙方经营的药品不能超过《药品经营许可证》规定范围，《营业执照》经营范围内不得含有预包装及散装食品、乳制品、日用百货、化妆品等生活用品经营项目，经营二类以上医疗器械必须经过市场监管部门备案，且符合备案的经营范围；乙方可以经营药品（含中药饮片）、医疗器械、消毒用品、医用材料及经医保部门批准的其他物品等；除上述经营类别外，不得以任何名义在店内摆放、销售其他物品（如各类食品、生活用品、电子产品及三无产品等）。乙方店内柜台不得承包或出租给他人经营。

   第十一条（乙方人员配备）

   乙方要按医保政策规定保证参保人员基本医疗保险用药的品种和质量，要具备及时供应基本医疗保险用药的能力，并保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，销售中药饮片的，应当配备1名中药学专业中专以上学历或1名中药学初级以上专业技术职称人员。乙方从事销售的人员需熟悉医保相关政策。

   第十二条（基本原则）

   乙方应当严格按照统筹地区医保相关规定向参保人员提供合理的配售药品服务，不得将超出医保基金支付范围的费用纳入医保结算。不得虚传数据骗取基本医疗保险基金。

第十三条（身份核对）

参保人员配购药时，乙方应当对其身份进行核验，不得留存参保人员社会保障卡等凭证。参保人员委托他人代配药的，应登记参保人姓名、委托人姓名、联系方式及药品名称、数量等。

第十四条（进销存管理）

乙方必须严格执行药品购、销、存管理制度，保存真实完整的药品购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账和药品调拨记录。药品的购进记录应当包括购进时间、名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格、批号等信息，确保其可追溯性。购销存相关凭证保存5年以上。甲方可根据医保管理需要调查了解上述信息。

第十五条（处方药外配服务管理）

参保人员持外配处方(含中草药方剂)到乙方配购药品时，其外配处方须经执业药师审核签字后方能配售，必须收留外配处方并妥善保存。如因配售不当出现药事责任由乙方承担。

除法律法规和有关政策规定外，乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方配购的请求，若认定外配处方存在配伍禁忌或剂量等有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予配售。

第十六条（慢性病服务管理）

乙方在为慢性病患者提供购药服务时，应遵循以下规定：

（一）按照基本医疗保险规定建立慢性病用药管理制度，严格执行特殊病用药范围规定，对慢性病用药单独建账。

（二）将慢性病购药目录及相应政策告知患者。

（三）核发药品时，要认真核对参保人员的社会保障卡、病历、处方，严格按照国家药品和处方管理有关规定，确认处方的合法性；出售的慢性病用药应作出标记；单张处方的销售剂量不得超过一个月，参保人员一个自然月份累计处方剂量不超过一个月，机打票据金额不得超过一个月用药剂量。

（四）将慢性病购药处方（复印件）及账单记录保存5年，并按月将参保人员使用个人账户购药费清单封存随时接受甲方核查（内容包括：参保人姓名、社会保障号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

（五）乙方为慢性病患者提供购药服务，应符合下列规定：

1、处方与基本医疗保险证明相关的资料项目相符；

2、参保人员提供的处方应核查真实性，不得为持伪造、变造虚假处方或外观上足以辨认为不实处方的患者购药；

3、药品应属于基本医疗保险慢性病特殊病用药范围；

4、不得有将其他药品或非药品串换成慢性病特殊病用药以及其他违规骗取基本医疗保险基金的行为；

5、应提供完整的机打药品发票及电脑小票，建立慢性病患者购药台账。

第十七条（管理制度）

乙方必须建立和健全药品质量保证制度，确保供药安全、有效，提升服务水平，自觉接受社会监督。

第十八条（监控设备）

乙方在医保服务区、收银柜台等关键位置配备的监控设施，应做好监控及存储设备的日常维护工作，做好个人信息安全和隐私保护，监控视频保存不少于两年，在稽核中因乙方原因不能提供相关视频资料所造成的后果由乙方自行承担。

1. 费用结算

   第十九条（结算原则）

   甲方负责对定点零售药店的检查和费用审核，按规定结算，对违反规定的费用，不予支付。

   第二十条（费用审核）

   乙方向甲方交送审核的费用中，有下列情况之一的，甲方不予支付：

   （一）乙方未履行处方审核职责的；

   （二）未按照处方配售的；

   （三）出售的药品中出现假药、劣药（过期药）的；

   （四）违反国家明码标价政策的；

   （五）将不属于个人账户支付范围内的商品更换为支付范围内的药品或医疗器械进行销售的；

   （六）为参保人员提供个人账户资金变现服务的；

   （七）违反慢性病管理相关规定，存在私开处方、虚开发票、以物换药、串换药品等违规行为的；

   （八）为非定点零售药店提供基本医疗保险刷卡结算业务的；

   （九）冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基金行为的；

   （十）各种原因造成的重复刷卡费用；

   （十一）不符合医疗保险政策的费用。

   第二十一条（满意度调查）

   甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的购售药等服务及费用情况进行年度评价。

   第二十二条（结算费用申报）

   甲乙双方应严格执行省、市医保行政部门有关医保支付方式的政策规定并进行费用结算。乙方要于每月五日（节假日顺延）前，将上月参保人员在乙方购药的结算汇总表报送给甲方审核，报账时报表及发票上的公章和纳税人名称、纳税识别号必须与本服务协议定点零售药店名称一致。在审核中发现未依照处方调剂、违反物价政策，售出药品价格高于国家定价部分等情况甲方不予支付。乙方对外配处方和购药登记表需存档备查，甲方可拒付因乙方不能提供外配处方和购药登记表所造成的基金损失。

   甲方在对乙方可能存在套取基本医疗保险基金行为进行调查期间，可暂停基金拨付。

2. 服务监管

第二十三条（智能监控）

甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管服务。监控系统发现界定清楚的乙方违规行为，甲方应及时进行处理；甲方发现违约疑点时，应反馈乙方，乙方应及时调查并将结果反馈甲方。

第二十四条（监督检查）

甲方或受甲方委托相关机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医保有关的材料和数据，不得拒绝。检查结果与年终清算、信用等级管理和协议续签等挂钩。

第二十五条（资料查对）

甲方对存档资料查对时发现乙方有疑似违规行为的，有权先临时暂停医保结算业务，再对疑似违规行为进一步核查，临时暂停医保结算业务时限一般不超过30天。

第二十六条（处理措施）

甲方检查时发现乙方存在不合理结算信息的，甲方在处理前应以书面函告乙方并将不合理结算信息材料移交乙方，乙方应在规定时间内对存在异议的费用书面向甲方提出说明解释，并附参保人员门诊病历记录复印件、外配处方等相关材料。甲方不认可，可组织相关专家进行评定，专家组评定结果为最终结果。

乙方逾期未提出申诉的或未提供全部申诉材料的，其不合理费用均视为违规费用，甲方不予支付。

第二十七条（联动监管）

按照医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

第二十八条（假劣药管理）

乙方有出售假药、劣药（过期药）、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险基金等违法违规行为，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，由甲方移交医保、市场监督（药品监管）行政部门按照有关规定处理。

第二十九条（满意度评价制度）

甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和购售药费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第三十条（通报发布）

对乙方的医保政策执行情况，甲方可向社会通报发布。

1. 信息系统

   第三十一条（信息系统管理职责）

   乙方应当指定专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单及变更情况报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

   第三十二条（信息系统联网要求）

   医保信息部门应当制定医保信息技术和接口标准，并通知乙方。乙方应当按照医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设备设施（包括前置机等），经医保信息部门验收合格后与医保信息系统有效对接；乙方应当保证专网专用，不得联接外网。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方购销存管理系统，乙方应当予以配合，不得拒绝。

   第三十三条（信息安全管理）

   甲乙双方应当严格遵守国家、省及市信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、及时性、准确性和安全性，并严格执行保密制度，不得泄露参保人员的参保就医信息。

   乙方应确保向甲方传输的参保人员配购药信息真实准确，不得篡改作假。

   第三十四条（应急处理）

   甲乙双方应当制定应急预案，并根据情况变化对应急预案进行调整完善，组织演练，确保应急预案的有效性。甲乙双方任何一方的信息系统出现故障并影响医保正常结算的，应当及时处理并通知对方，同时根据故障情况，及时启动应急预案，最大程度减少影响。

第六章违约责任

第三十五条（甲方违约责任）

甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医保行政部门督促甲方整改或对相关人员做出处理：

1.违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的零售药店续签服务协议；

2.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况造成乙方损失的；

3.未按本协议规定进行费用结算的；

4.克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金；

5.丢失或者篡改基本医疗保险基金记录；

6.骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金；

7.违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

8.未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。

第三十六条（乙方违约行为）

（一）乙方有下列违约行为之一的，初次违约，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、拒付费用处理；多次违约，视情节轻重，可对乙方作出拒付费用、扣除2~5倍违规费用。逾期不改的，暂停1~3个月医保结算关系处理。拒不整改的，暂停拨付直至整改完毕。

1.药品、医疗器械、医用材料未按规定明码标价的；

2.营业期间药师或执业药师均不在岗的；

3.药师未按规定审方、验方或擅自更改处方的，参保人员持用外观上足以辨认的伪造、变造处方，乙方仍予以配售的；

4.无正当理由拒绝或推诿为参保人员提供医保药品配售服务的；

5.在本药店刷卡结算药品费用，由其他定点药店调配药品的；

6.未建立药品进销存管理制度或无进销存台账，进销存管理混乱的；

7.未按甲方管理规定，在醒目位置悬挂定点标牌、开展医保政策宣传等的；

8.积分兑换产品超越本店经营范围的；

9.执业药师不在岗出售处方药的；

10.其他医保服务管理不规范的行为。

（二）乙方有下列违约行为之一的，甲方可对乙方作出拒付（追回）费用并扣除2~5倍违规金额。逾期不改的，暂停3~6个月医保结算关系处理，直至解除协议。

1.冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；

2.为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助的；

3.将店面或柜台以租赁、承包等形式转给其他单位及个人经营的；

4.通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金；

5.以医保定点的名义从事商业促销活动，诱导购药消费的；

6.骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

（三）乙方销售，或在门店摆放生活用品的，第一次发现，整改及停止刷卡业务1~6个月；第二次发现，解除服务协议。

（四）乙方发生以下违约行为的，甲方应当对乙方作出解除协议处理，对已支付的违规费用予以全额追回。被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

3.将医保目录范围以外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

6.通过虚构医药服务、伪造票据欺诈骗取医保基金的；

7.通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金，情节严重的；

8.未建立或无健全财务管理制度，财务管理混乱，造成基金严重损失的；

9.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

10.其他骗取、协同骗取基本医疗保险基金、造成医保基金严重损失或重大影响的违约行为。

（五）乙方未规范内部管理，导致其连锁单位中存在上述违规行为的，甲方可视情节轻重，对同一法人主体，予以处理。

第三十七条（恢复医保结算）

被暂停医保结算关系期满前15个工作日内，乙方提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢定点零售药店医保结算关系；逾期未提出书面申请的，解除服务协议并终止医保结算业务。

第三十八条（医保药师违约责任）

纳入医保药师管理的乙方从业人员，在购售药服务过程中违反医保规定但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整改等处理；对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予暂停或停止医保结算资格处理，并将违规行为通报医疗保障和药品监督主管行政部门。

第三十九条（违法违规处理）

甲方发现乙方或医保医师在基本医疗保险活动中涉嫌违反法律或行政法规的，甲方应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章附则

第四十条（相关调整）

协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。甲乙双方也可对本协议进行相应修改和补充，其效力与本协议同等。

第四十一条（乙方变更申请）

协议履行期间，乙方的机构名称、执业地址、所有制形式、法人代表等发生变化时，本协议自动终止。

乙方的医疗保险管理服务负责人发生变化时，必须在15个工作日内向甲方提供相关材料进行备案。逾期未备案的，甲方有权中止履行协议。

乙方因法人代表、机构名称、股权转让等与第三方所产生的经济纠纷，甲方不承担任何责任。

第四十二条（协议终止）

有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）法律、法规及国家和省医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，一方如需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

第四十三条（协议时效）

本协议有效期自年月日起至年月日止，协议期限1年。

第四十四条（协议续签）

本协议期满前30日内，甲乙双方可以续签协议。在续签协议前，由甲方根据日常管理情况对乙方协议执行状况进行评估，存在严重违约或不符合有关政策规定的，将暂缓或不再续签协议。

第四十五条（备案留存）

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档。

甲方：（签章）乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年月日年月日