基本

信息

户主姓名

张明山

家庭人口

4

家庭住址

甲路村枫山村

收入项目

具体指标

a1

生产经营性

纯收入

(元)

种

植

业

品种

收入（元）

成本（元）

纯收入

（收入-成本）

1：

2：

3：

养

殖

业

1：

2：

其他（包含加工、小超市、小餐馆等)

1：

2：

a2

工资性纯收入

22500(元)

务工地点（村内、镇内、县内、市内、省内、省外）

务工人员姓名

务工类型（全日制务工、打零工、公益性岗位）

务工纯收入（外地务工需减去食宿等生活必要性支出）

市内

1：张明山

打零工

18000

市内

2：汤干

全日制务工

4500

a3

财产性收入

(元)

土地流转

入股分红（小额信贷入股分红除外）

其他

类别概述：

金额：

a4

转移性收入

24249.28(元)

计划生育金

农业支持补贴

特困供养金

低保金

养老

保险金

生态

补偿金

赡养费

其他

19263.28

1576

类别概述：困难残疾人

生活补贴

金额：3410

家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）：46749.28

家庭人口（人）：4

家庭年人均

纯收入（元）：11687.32

困难对象教育和医疗大额费用支出专项调查

当年子女上学支出（元）

0

（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）

当年医疗费用实际自付金额（元）

12309.72

（指大病和慢性病，应扣除报销费用）

家庭年人均可支配收入（元）

（家庭年总收入－教育和医疗自付费用支出）/人口

生活

状况

1.是否愁吃？是（）否（√）

2.是否愁穿？是（）否（√）

3.家里是否有病人？是（√）否（）

能否承担起医疗费用？是（√）否（）

4.是否有义务教育阶段辍学子女？是（）否（√）

5.住房是否安全？是（√）否（）

6.饮水是否安全？是（√）否（）

7.是否有存款？是（）否（√）存款金额：

8.是否已负债？是（）否（√）负债金额及原因：

9.是否有产业收入？是（）否（√）

是否有就业收入？是（√）否（）

综合

评价

调查评定工作组成员签字：

（调查人须2人以上）

调查困难对象签字确认：

基本

信息

户主姓名

方亭

身份证号码

34250219******8217

家庭人口

1

家庭住址

甲路镇枫山村排湾组

收入项目

具体指标

a1

生产经营性

纯收入

5000(元)

种

植

业

品种

收入（元）

成本（元）

纯收入

（收入-成本）

1：

2：

3：

养

殖

业

1：

2：

其他（包含加工、小超市、小餐馆等)

1： 摆摊卖西瓜

12000

7000

5000

2：

a2

工资性纯收入

(元)

务工地点（村内、镇内、县内、市内、省内、省外）

务工人员姓名

务工类型（全日制务工、打零工、公益性岗位）

务工纯收入（外地务工需减去食宿等生活必要性支出）

1：

2：

a3

财产性收入

(元)

土地流转

入股分红（小额信贷入股分红除外）

其他

类别概述：

金额：

a4

转移性收入

8416.7(元)

计划生育金

农业支持补贴

特困供养金

低保金

养老

保险金

生态

补偿金

赡养费

其他

7344.2

472.5

类别概述：移民补贴

金额：600

家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）13416.7

家庭人口（人）：1

家庭年人均

纯收入（元）：13416.7

困难对象教育和医疗大额费用支出专项调查

当年子女上学支出（元）

0

（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）

当年医疗费用实际自付金额（元）

6648.56

（指大病和慢性病，应扣除报销费用）

家庭年人均可支配收入（元）

（家庭年总收入－教育和医疗自付费用支出）/人口

6768.14

生活

状况

1.是否愁吃？是（）否（√）

2.是否愁穿？是（）否（√）

3.家里是否有病人？是（√）否（）

能否承担起医疗费用？是（√）否（）

4.是否有义务教育阶段辍学子女？是（）否（√）

5.住房是否安全？是（√）否（）

6.饮水是否安全？是（√）否（）

7.是否有存款？是（）否（√）存款金额：

8.是否已负债？是（）否（√）负债金额及原因：

9.是否有产业收入？是（√）否（ ）

是否有就业收入？是（）否（√）

综合

评价

调查评定工作组成员签字：

（调查人须2人以上）

调查困难对象签字确认：

基本

信息

户主姓名

梁广庆

身份证号码

34252419******8214

家庭人口

4

家庭住址

甲路镇甲路村岑上组

收入项目

具体指标

a1

生产经营性

纯收入

1200(元)

种

植

业

品种

收入（元）

成本（元）

纯收入

（收入-成本）

1：

2：

3：

养

殖

业

1：

2：

其他（包含加工、小超市、小餐馆等)

1：手工扎扫把

1200

2：

a2

工资性纯收入

2000(元)

务工地点（村内、镇内、县内、市内、省内、省外）

务工人员姓名

务工类型（全日制务工、打零工、公益性岗位）

务工纯收入（外地务工需减去食宿等生活必要性支出）

市内

1：梁和先、梁和兵

打零工

2000

2：

a3

财产性收入

(元)

土地流转

入股分红（小额信贷入股分红除外）

其他

类别概述：

金额：

a4

转移性收入

30386.58(元)

计划生育金

农业支持补贴

特困供养金

低保金

养老

保险金

生态

补偿金

赡养费

其他

111.6

20736.8

8400

668.18

类别概述：困难残疾人

生活补贴

金额：470

家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）：33586.58

家庭人口（人）：4

家庭年人均

纯收入（元）：8396.65

困难对象教育和医疗大额费用支出专项调查

当年子女上学支出（元）

0

（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）

当年医疗费用实际自付金额（元）

5652.93

（指大病和慢性病，应扣除报销费用）

家庭年人均可支配收入（元）

（家庭年总收入－教育和医疗自付费用支出）/人口

生活

状况

1.是否愁吃？是（）否（√）

2.是否愁穿？是（）否（√）

3.家里是否有病人？是（√）否（）

能否承担起医疗费用？是（√）否（）

4.是否有义务教育阶段辍学子女？是（）否（√）

5.住房是否安全？是（√）否（）

6.饮水是否安全？是（√）否（）

7.是否有存款？是（）否（√）存款金额：

8.是否已负债？是（）否（√）负债金额及原因：

9.是否有产业收入？是（）否（√）

是否有就业收入？是（√）否（）

综合

评价

调查评定工作组成员签字：

（调查人须2人以上）

调查困难对象签字确认：

基本

信息

户主姓名

陈新维

身份证号码

34252419******8414

家庭人口

1

家庭住址

甲路镇石门村喜岭脚上组

收入项目

具体指标

a1

生产经营性

纯收入

1500(元)

种

植

业

品种

收入（元）

成本（元）

纯收入

（收入-成本）

1：山核桃

1500

2：

3：

养

殖

业

1：

2：

其他（包含加工、小超市、小餐馆等)

1：

2：

a2

工资性纯收入

2500(元)

务工地点（村内、镇内、县内、市内、省内、省外）

务工人员姓名

务工类型（全日制务工、打零工、公益性岗位）

务工纯收入（外地务工需减去食宿等生活必要性支出）

1：陈新维

2500

2：

a3

财产性收入

(元)

土地流转

入股分红（小额信贷入股分红除外）

其他

类别概述：

金额：

a4

转移性收入

6339.2(元)

计划生育金

农业支持补贴

特困供养金

低保金

养老

保险金

生态

补偿金

赡养费

其他

5354.2

类别概述：困难残疾人生活补贴

金额：985

家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）：10339.2

家庭人口（人）：1

家庭年人均

纯收入（元）：10339.2

困难对象教育和医疗大额费用支出专项调查

当年子女上学支出（元）

0

（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）

当年医疗费用实际自付金额（元）

（指大病和慢性病，应扣除报销费用）

家庭年人均可支配收入（元）

（家庭年总收入－教育和医疗自付费用支出）/人口

10339.2

生活

状况

1.是否愁吃？是（）否（√）

2.是否愁穿？是（）否（√）

3.家里是否有病人？是（）否（√）

能否承担起医疗费用？是（√）否（）

4.是否有义务教育阶段辍学子女？是（）否（√）

5.住房是否安全？是（√）否（）

6.饮水是否安全？是（√）否（）

7.是否有存款？是（）否（√）存款金额：

8.是否已负债？是（）否（√）负债金额及原因：

9.是否有产业收入？是（√）否（）

是否有就业收入？是（√）否（）

综合

评价

调查评定工作组成员签字：

（调查人须2人以上）

调查困难对象签字确认：