家庭基本信息

申请人

性别

保障类别

照片

身份证号码

联系电话

生活自

理能力

享受人口数

拟保障金额

开户人

开户银行

银行账号

户籍地址

现居住地址

是否为特困供养经办人员或村干近亲属

婚姻状况

共同生活家庭成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

职业状况

月收入

身份证号码

非共同生活家庭成员

姓名

月赡抚扶养费

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

职业状况

月收入

身份证号码

乡镇（街道）审核审批意见

经审核、公示无异议：同意______________________________村（社区）_______________家庭，________人，纳入特困人员供养，人均补助金额___________元/月，家庭补助金额___________元/月（含分类施保金元/月）。从_________月起执行上述救助标准。

盖 章

年 月 日

经办人签名

民政所负责人签名

领导

签名