最低生活保障申请及授权书

本人姓名 __________ ，现申请 _______________________ （城市最低生活保障 / 农村最低生活保障）。

本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托最低生活保障审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向乡镇政府主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额1—3倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。

申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：

赡养抚养扶养人信息：

授权家庭：授权单位：

联系电话：年月日

申请家庭经济状况信息表

申请人姓名			共同生活家庭成员	人	家庭月（年）收入	元	家庭主要 支出
现家庭住址						家庭成员近亲属中有无最低生活保障经办人员或村干部
家庭财产状况	银行 存款	元		有价证券	元		债权	元
	房产	房屋地址		建筑面积(㎡)	房屋性质		房屋来源	购（建）房时间
	机动车（船）	车(船)主 姓名	车(船)型	车(船)牌号	排气量		购买 时间	购买 金额
	其他 财产

共同生活的家庭成员情况	姓名	年龄	性别	与申请人 关系	婚姻 状况	健康状况（残疾类别、等级）	职业状况	月/年 收入	身份证号码
赡（抚、扶）养人信息	姓名	年龄	性别	与申请人关系	婚姻 状况	健康状况（残疾类别、等级）	职业状况	月/年 收入	年赡（抚、扶）养费	身份证号码

填表说明：

（1）房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等。（2）近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（3）有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。（3）房屋来源：自购房、自建房、回迁房、承租公房（本家庭无产权房及承租公房的不填此项）。（4）建筑面积：按房屋产权证填报。

宁国市最低生活保障待遇申请受理回执单

（存根）

______乡镇（街道）______村（社区）______家庭：

已于年月日收到你要求享受最低生活保障待遇的申请。此回执单为你本次申请的受理凭证，不作为最终审批的依据。

谢谢合作。

盖章

年月日

宁国市最低生活保障待遇申请受理回执单

______乡镇（街道）______村（社区）______家庭：

已于年月日收到你要求享受最低生活保障待遇的申请。此回执单为你本次申请的受理凭证，不作为最终审批的依据。

谢谢合作。

盖章

年月日

入户调查表

镇/乡社区（村） 调查时间：年月日
申请人姓名						家庭人口数
户籍地址
实际居住地
家庭经济状况
1.共同生活家庭成员基本情况信息
姓名	与申请人关系		性别	婚姻 状况	健康状况 （健康、一般、残疾、患病）		职业 状况	月收入		身份证号码

2.法定赡（抚、扶）养义务人信息
姓名	与申请人关系	性别	婚姻 状况	健康状况 （健康、一般、残疾、患病）	职业 状况	月收入	身份证号码
家庭困难综合情况
3.是否与申请材料一致：是□否□说明情况：
入户调查人员签字（两人以上）：
以上入户调查填写情况属实： 被调查家庭成员代表签字：

填表说明：
1.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；

2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。

宁国市最低生活保障民主评议意见

最低生活保障对象审核公示表

村（社区）下列家庭申请最低生活保障，现将拟审核等有关情况予以公示，接受社会监督。如有异议，请尽可能提供事实依据，可直接向乡镇政府（街道办事处）反映。

公示时间：年月日至年月日（公示期为7天）

乡镇政府（街道办事处）举报电话：

（盖章）

年月日

序号	保障对象 姓名	申请人姓名	家庭人口数	拟保障 人口数	保障类别	家庭成员 月人均收入（元）	拟保障金额 （元）	备注

最低生活保障审核审批表

申请日期：

家庭基本信息

申请人

性别

保障类别

照片

身份证号码

联系电话

月总收入

享受人口数

拟保障金额

月均收入

开户人

开户银行

银行账号

户籍地址

现居住地址

是否为最低生活保障经办人员或村干近亲属

婚姻状况

共同生活家庭成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

职业状况

月收入

身份证号码

非共同生活家庭成员

姓名

月赡抚扶养费

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

职业状况

月收入

身份证号码

乡镇（街道）审核审批意见

经审核、公示无异议：同意______________________________村（社区）_______________家庭，________人，纳入最低生活保障范围，人均补助金额___________元/月，家庭补助金额___________元/月（含分类施保金元/月）。从_________月起执行上述救助标准。 盖 章 年 月 日

经办人签名

民政所负责人签名

领导 签名

申请最低生活保障不予批准告知书

________乡镇（街道办）_______村（社区）_______同志:

您于______年______月______日提交申请，经调查审核，根据《社会救助暂行办法》等文件规定，您家庭因

共同生活的家庭成员人均收入为__________元/月，超过本市最低生活保障标准___________元/月；

家庭财产状况不符合最低生活保障家庭财产状况规定，具体表现为____________________________________________________________，

不符合最低生活保障条件，不予批准。

若不服本告知书，可自收到本告知书之日起15日内向本单位提出复查申请。

送达人：

审批单位（盖章）

年月日

（本决定书一式二份，乡镇、街道办留存一份，送达人留存一份）

最低生活保障金调整告知书

________乡镇（街道办）_______村（社区）_______同志:

因____________________，您家庭人均月收入发生变化，根据《社会救助暂行办法》等文件的规定，经过重新核算认定，决定对您家庭原领取最低生活保障金额作如下调整：

增（减）：最低生活保障金额由原_________元/月调整为_______元/月;月人均保障金额由________元/月调整为________元/月。

调整原因：

若不服上述决定，可自收到本告知书之日起60日内申请行政复议。

送达人:_______________

审批单位（盖章）

年月日

（本决定书一式二份，乡镇、街道办留存一份，送达人留存一份）

最低生活保障金停发告知书

________乡镇（街道办）_______村（社区）_______同志:

因____________________，您家庭人均月收入发生变化，根据《社会救助暂行办法》等文件的规定，经过重新核算认定，决定对您家庭原领取最低生活保障金额作如下调整：

停发：从_______年_______月起，对您家庭领取的最低生活保障金予以停发。

停发原因：

若不服上述决定，可自收到本告知书之日起60日内申请行政复议。

送达人:_______________

审批单位（盖章）

年月日

（本决定书一式二份，乡镇、街道办留存一份，送达人留存一份）

城乡居民最低生活保障对象动态管理记录表

入户时间

调查人

调查情况： 调查结论： 调查单位（盖章）

保障对象姓名

身份证号码

家庭住址

联系电话

人 数 变 动

保 障 金 额 变 动

原保障人数

现保障人数

原月保障金额（元）

合 计

月基本保障金

增发分类施保保障金额

现月保障金额（元）

合 计

月基本保障金

增发分类施保保障金额

民政所 审核 意见

经办人签字：负责人签字： （盖章） 年月日

乡镇（街道） 审批 意见

负责人签字： （盖章） 年月日

宁国市城乡最低生活保障末端长期公示表

根据安徽省最低生活保障工作操作规程要求，现将乡镇（街道）村（社区）低保对象户人予以公示，欢迎群众来电来信监督。凡不符合条件，一经查实，立即清退。

监督热线电话：乡镇（街道）:0556-

市民政局:0563-4032346

乡镇（街道）盖章

年月日

乡镇（街道）城乡低保定期审核记录