2020年11月19日11时30分，宁国市经开区（港口产业园）管委会向市安委会办公室报告，2020年11月18日晚18时30分左右，河沥街道办事处区域内的宁国市安徽天马复合新材料有限公司在生产过程中，发生一起造成1人触电死亡的生产安全事故。接到报告后，宁国市人民政府高度重视，在按程序上报和做好善后工作的同时，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，立即成立了由市应急局、公安局、人社局、工会和经开区（港口产业园）管委会等部门参与的宁国市“11·18”安徽天马复合新材料有限公司生产安全事故调查组开展调查。
11月19日下午，事故调查组进驻事故企业对事发现场进行了勘察。随后，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
宁国市安徽天马复合新材料有限公司（以下简称天马公司）于2017年12月租用宁国市开发区河沥园区佳乐卫生用品（安徽）有限公司厂房进行生产，企业法人代表方远生，宁国市仙霞镇龙亭村人。天马公司主要产品为金属橡胶发泡板及涂层板,车间内布设了1个裁剪点、2个涂覆点、2组晾干线、1组烘干线。
死者邱娟，女，37岁，初中文化，安徽省宁国市仙霞镇人，生前为1号晾干线挂板工。
二、事故经过、救援及报告情况
经查，该起事故是天马公司在生产过程中，晾干生产线隧道箱内可燃性气体爆燃，将隧道箱口挂板工人邱娟烧伤，经抢救无效死亡。
（一）事故经过。2020年11月18日晚，天马公司正在进行加班生产。18时40分左右，1号晾干生产线隧道箱口挂板工人邱娟发现产品上有划痕，随即关掉暖风机，向组长丁百胜反映，丁百胜关掉隧道链条机后离开去找生产厂长陈明汇报。据位于邱娟右前侧约一米远的同班工人刘爱玲称，约1分钟后，突然感觉背部很烫，回头看见1号晾干生产线隧道箱口喷火，于是边喊“起火了”边跑出车间。
晾干生产线后侧烘干线底胶工郑红旗听到有人喊“着火了”，赶紧叫人断电，同时拿着灭火器到事发点灭火。当时火已将隧道箱附近的橡胶材料板和堆放的杂物引燃，到处散发着黑烟，视线不良，在灭火过程中听到刘爱玲说邱娟还没有出来，就赶紧到隧道箱口附近寻找，发现邱娟全身着火倒在1号晾干生产线隧道箱口前，随即用灭火器将邱娟身上的火扑灭，并叫来2号线当班的滚胶工李斌（邱娟丈夫）将邱娟抬至车间门口等待救援，火约于5分钟左右被扑灭。
（二）救援及报告情况。事故发生后，生产厂长陈明立即打电话给总经理方远生报告，并拨打120求救。18时53分救护车到达事故企业，将邱娟送往宁国市人民医院。19时50分左右，宁国市人民医院要求转至芜湖弋矶山医院。18日22时32分，弋矶山医院宣布邱娟因抢救无效死亡。
19日上午9点50分，企业总经理方远生到行业主管部门经开区（港口产业园）管委会报告了事故情况。经开区（港口产业园）管委会于2020年11月19日11时30分向宁国市安委办书面报告了事故情况。
（三）现场勘验情况。
1、事故发生点为1号晾干生产线隧道箱口。箱口前侧约1.5ｍ位置为涂胶辊机。晾干生产线隧道箱长11ｍ、高1.55ｍ、内空为1.45×0.65ｍ；箱底端布设四排浴霸灯（加热晾干用），间隔1.4ｍ，每排有三个灯，功率为270ᴡ/只，其中第一排最右侧灯管已烧毁发黑，其下侧木板有明显着火痕迹且已被烧焦；箱体上方两端各接有1个通风管，两接口距离为10ｍ，采用负压通风方式抽取箱内的气体；隧道箱内挂板架钩间隔为15㎝，正常生产时箱内始终有70个左右挂板在烘晾，挂板（涂胶板）面积为1×0.5ｍ，工作时涂胶板接受烘烤总面积约为70㎡（1×0.5ｍ×70×双面）；风机功率为45KW；风筒长约30ｍ，分出3个端口，分别接入烘干线和1号、2号晾干线；涂胶辊机尚有胶液残余，其主要成份为乙酸丁酯。
2、死者事故位置位于隧道箱口与涂胶辊机之间且靠近箱口一侧；头朝西南方，面部朝上，上身衣物已完全烧毁；箱口前侧约5ｍ处堆放的材料板外侧包装线有明显的着火痕迹；现场灭火器喷出的干粉覆盖面约为3×6ｍ（应为着火面积）。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
天马公司生产设备未按规范进行设计，晾干线隧道箱内聚集的可燃性气体发生爆燃，喷出的高温火焰将箱口前侧的作业人员烧伤致死。
晾干线在进行环保设施改造时，对于隧道箱两吸风口间距10ｍ，箱体内能否有效通风未进行安全性论证；风机通风距离过长且接入口过多，因通风能力不足造成聚集在箱内的大量气体无法及时排出，为可燃性气体爆燃创造了基本条件；涂胶板晾干时不是采用外接热源送风吹干，而是直接在箱内放置浴霸灯进行烘干，致使浴霸灯（第一排最右侧灯管）发生故障产生明火时，直接点燃箱内含有乙酸丁酯的可燃性气体导致可燃性气体爆燃，是该起事故发生的主要原因。
（二）间接原因
1、天马公司安全风险防控不落实。公司安全隐患排查流于形式，对生产操作过程中可能出现的安全风险未进行认真的辨识，导致风险防控不力。隧道箱没有安装气体和温度传感装置，没有与风机形成自动联锁，无法掌握箱内气体浓度并及时处置；箱底安装的浴霸灯也未采取防火和防爆措施，是该起事故发生的重要原因。

2、天马公司安全管理不到位。该企业虽然每月定期更换浴霸灯，但对浴霸灯每天工作7、8个小时极易损坏的问题思考不足，每天工作前未对重要部位组织安全巡检，未能及时发现浴霸灯已老化容易短路起火的问题，未及时更换以消除安全隐患，导致了该起事故的发生。

（三）事故性质

宁国市“11·18”安徽天马复合新材料有限公司生产安全事故是一起生产设备设计不合理、安全风险防控不落实、安全管理不到位，生产过程中可燃性气体爆燃导致1人严重烧伤致死的生产安全责任事故。
同时，排除事故企业上报的“邱娟触电死亡”的可能。
四、责任认定及处理建议
1、宁国市安徽天马复合新材料有限公司，在架设环保设备时，未按要求对增设的设备进行安全设施设计，在未对其安全生产条件进行论证的情况下盲目组织生产，设计上的不合理加上安全风险防范不落实，导致事故发生。宁国市安徽天马复合新材料有限公司违反了《安全生产法》第三十三条和《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》第三十条规定，建议由宁国市应急局依据相关法律法规进行立案处罚。
2、方远生，安徽天马复合新材料有限公司法人，未认真履行主要负责人安全生产职责，未按要求落实安全生产“三同时”工作，未组织企业的安全风险辨识和防控，事故发生后未按规定及时报告，违反了《安全生产法》第十八条、第一百零六条之规定，建议由宁国市应急局依据相关法律法规进行立案处罚。
3、陈明，安徽天马复合新材料有限公司分管生产、安全的副厂长，未组织开展本企业的安全风险排查工作，安全管理职责不落实，对此起事故负有直接的管理责任违反了《安全生产法》第二十二条之规定，建议企业暂停其安全厂长职务。
4、河沥街道办事处属地安全监管职责履行不够到位，对正在开展的“1＋10＋N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作和安全生产大检查工作落实不够彻底，企业进驻后未督促企业认真落实安全生产“三同时”工作。鉴于事故发生后，河沥街道办事处能主动配合做好事故善后工作，维护社会稳定，建议河沥街道办事处向宁国市人民政府作出书面检查。
5、经开区（港口产业园）管委会行业安全监管职责履行不够到位，督促企业落实安全风险防控“六项机制”不力，生产单位安全风险辨识开展不正常。鉴于事故发生后，经开区（港口产业园）管委会能主动配合做好事故调查工作，督促企业做好善后事宜，建议经开区（港口产业园）管委会向宁国市人民政府作出书面检查。
五、防范和整改措施
1、认真吸取“11·18”事故教训。结合我市同类型企业立即开展全市安全生产专项检查，特别是使用的原、辅料中含有类似乙酸丁酯、环已酮等化学品或生产工艺中可释放可燃性气体的企业，必须逐一检查、全面覆盖。
2、切实加强企业的安全生产基础工作。严格落实安全生产“三同时”工作，夯实企业生产安全的“第一板墙”；各行业主管部门、各企业要按照安全风险管控“六项机制”要求，对企业生产经营活动中可能存在的安全风险要进行全面排查和整治，认真开展安全风险辨识工作，及时消除安全隐患。
3、安徽天马复合新材料有限公司要切实履行安全管理主体责任，对生产设备安全状况进行论证，符合安全生产条件后方可恢复生产；要严格按照安全生产法律法规要求组织生产，风险点、重要岗位要加大安全隐患检查力度，增设安全生产防护设施，确保作业安全。
4、河沥街道办事处要按照属地管理原则，进一步明确工作任务，责任到人，加强对辖区内企业的安全生产宣传教育培训及日常监督检查工作，及时掌握辖区内企业的安全状况，督促企业认真落实各项规章制度，确保我市安全生产形势平稳。
5、经开区（港口产业园）管委会要认真履行行业管理责任，加强对所属企业的安全监管和隐患排查工作，督促企业积极组织从业人员安全教育和技能培训，提高企业的安全意识和业务水平，切实提升企业的安全风险防范能力。
特此报告。