考评指标

考评内容

考评方法

分值

医保政策管理

综合管理

成立基本医保管理领导组，二级及以上医院要成立医保科，一级医院要确定专人负责；定期开展基本医保业务培训；做好工作计划和工作总结工作；加强医保政策的宣传工作，并将宣传信息及好的经验、创新做法及时总结上报。

查看文件和会议记录等。未成立领导组的扣0.5分，未成立医保科或确定专人负责的扣0.5分；未开展基本医保业务培训的 ，扣1分；无半年工作总结的扣0.5分，无年度工作总结的扣0.5分；定点医疗机构每月至少上报一篇信息报送（含图片），发现一次未上报的，扣0.5分，最多扣2分。

5分

公示管理

严格落实公示制度，提高群众知晓率。

现场查看，未悬挂定点医疗机构标牌扣1分；未张贴打击欺诈骗保宣传画扣0.5分；未设置宣传栏扣0.5分；未宣传管理办法，扣0.5分；未公布就诊报销流程，扣0.5分；未公布投诉举报电话，扣0.5分；未公示本院起付线，扣0.5分；未公示常用药品价格或基本医疗服务价格，扣0.5分；未公示本机构参保居民就医补偿情况，扣0.5分。

5分

入院管理

严格掌握医保患者入院标准，严禁冒

名顶替住院。

从出院病历中随机抽取50份进行核查和医保部门日常检查相结合，发现收治不符合入院标准的，查实后一例扣1分；因费用控制等原因推诿患者，查实一例扣1分；冒名顶替住院，查实一例扣5分，扣完为止（下同）。

5分

慢性病管理

严格按照慢性病用药规定开具本病

种治疗药品；严禁未经批准超量开具药品量。

现场随机抽取50份门诊慢性病处方进行核查和

医保部门日常检查相结合，查实一例扣0.5分。

4分

住院管理

参保患者住院因病施治、合理检查、合理用药；使用自费药品、耗材及诊疗项目要告知患者或家属，签署知情同意书后

方可实施；做好异地联网直接结算。

调取出院病历50份进行核查和医保部门日常检查相结合，未依据病情指征用药、重复检查，查实一例扣0.5分；使用自费项目未履行告知书（抢救病人除外），查实一例扣0.1分；对应实行异地联网直接结算的，未按规定进行异地联网直接结算的，查实一例扣0.5分。

5分

价格管理

执行政府医疗服务收费政策（公立医院）或医保规定的支付价格（民营医院。）

现场核实并查阅有关材料和医保部门日常检查相

结合，查实一例违价行为扣1分；市场监管部门当年立案查处违价案件，扣3分。

3分

药品采购管理

公立医院执行国家和省药品采购规定完成省医保局下达的带量采购任务。

现场核实并查阅公立医院药品采购有关材料，未执行网上采购的，查实一例扣1分；年终未完成省局下达的带量采购数，一个品规扣1分；未完成任务的公立医院，医共体牵头单位连带扣0.5分/家；一体化村卫生室有私自线下采购药品的，所在社卫服务中心或乡镇卫生院扣0.5分（民营医院按区域内考评公立医院平均得分计分）。

5分

17+13+X种谈判抗癌药管理

严格执行17+13+X种谈判抗癌药惠民政策。

未落实相关制度的扣0.5分；未优先采购和配备药品的，扣0.5分；未简化采购流程的扣0.5分；未按时上报统计报表的扣0.5分；未按要求及时向供应企业回款的，每发现一次扣0.5分。

3分

医保医师管理

制定本单位医保医师管理办法；定期对院内医保医师进行培训，全年不少于2

次；将本单位医保医师信息录入医院管理

（HIS）系统；加强医保医师管理。

现场核查并查阅有关材料，未建立管理办法的扣0.5分；年度培训少于2次的扣0.5分；未将本单位医保医师信息录入医院管理（HIS）系统，每缺一人扣0.5分；本单位医保医师受到处理扣分，按扣分值的20%

比例折算扣分。

5分

财务制度管理

严格财务管理制度,加强本单位财务管理，确保医保基金安全。

无医药费用收据票据管理制度的，扣1分；无专人管理的，扣0.5分；未建立收据领用核销台账的，扣0.5分；未建立医共体基金会计制度和财务制度的，扣0.5分；未建立专用账户、专款专用的（需提供银行对账单），扣0.5分；未建立医保基金拨付流程的，扣0.5分；未按规定及时拨付的，每发现一次，扣0.5分；存在虚开医药费收据的，此项不得分。

5分

医保信息管理

建立计算机管理制度，并由专人负责此项工作；及时上传医保结算信息；完成本单位医保信息业务编码动态维护和医保目录维护工作；完成医保电子凭证激活任务数，使用率达全市平均水平。

现场核实并查阅有关材料和日常检查相结合，计算机制度未上墙的扣1分；未按规定上传医保结算信息，查实一次扣0.5分；未完成医保中心要求的信息维护，核实一次扣0.5分；未完成医保电子凭证激活任务数的扣1分，使用率未达全市平均水平的扣1分。

5分

医疗费用管理

转诊率

严格掌握转诊指征，规范转诊程序，对于转诊的患者要介绍相关政策,并及时办理转诊手续；医院转诊率≤10%（不含全市区域内双向转诊人次）。

现场查看转诊登记簿或电子转诊单，未及时、不规范办理转诊手续的，或未建立转诊登记簿的，扣2分；现场核实并查阅有关材料和医保中心结算数据，转诊率超过10%以上的，每超过1%，扣1分。

6分

医疗费用

增长幅度

医院医疗费用增长幅度控制在10％以内；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗费用增长幅度可结合医院服务能力提升、病种结构变化等实际情况，适度放宽。（以上均不含核酸检测费）

现场核实并查阅有关材料，医疗费用增长幅度低于10％不扣分；增幅超过10％以上的，每超过1％扣1分。

10分

药品收入占医疗收入比例

医院药品占比控制在30%以内（不含中药饮品、国家和省谈判药品）。（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

现场核实并查阅有关材料，药品占比控制在30%

以内不扣分，超过30%的，每超过1%，扣1分。

5分

医疗服务收入占医疗收入的比例

医院医疗服务收入（不含药品、卫生耗材、检查、化验收入）占医疗收入的

比例在35%及以上。（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

医疗服务收入占医疗收入的比例低于规定标准的，每下降1%扣1分。

5分

门诊病人

次均费用

医院门诊病人次均费用增长幅度控制在5%以内。

门诊病人次均费用增长低于5%，不扣分；超过5%以上的，每超过1%，扣1分。

8分

住院病人

次均费用

医院出院病人次均费用增长幅度控制在5%以内。

住院病人次均费用增长低于5%，不扣分；超过5%以上的，每超过1%，扣1分。

8分

按病种付费

（区域总额控制下的按病种点数付费）

城乡居民医保住院患者按病种付费比例，二级医院≥50%，三级医院≥40%；城镇职工医保住院患者按病种付费比例

≥30%。

（非常见病种数量比例，三级医院≤6%，二级医院≤4%；主要诊断和主要手术操作编码准确率≥99%。）

现场核实并查阅有关资料和医保部门结算数据相结合，按病种付费执行率低于规定标准的，每下降1%

扣0.5分（城乡居民医保和职工医保分别核实，累计扣分）。

（按病种点数付费实施后，考评指标为：非常见病种数量比例超出规定标准的，每超出1%，扣0.5分（非常见病种不含按床日结算和大病单议病案）；主要诊断和主要手术操作编码准确率低于规定标准的，每下降1%，扣0.5分。）

6分

日间病床结算

各要求实施的医疗机构对于符合日间病床收治条件的病人，全部纳入结算范围。

对于符合日间病床收治条件的病人，如发现一例未纳入，扣0.5分。

2分

加分减分项

预算管理情况

加分项

1、年底实际补偿未超过年初预算额度，年初预算额度有结余的，实行加分制，年初预算额度结余超过5%（含5%）-10%的，加0.5分；10%（含10%）-20%的，加1分；20%（含20%）以上的，加2分；30%（含30%）以上的加3分（医疗机构收治病人数明显下降导致年初预算额度结余的除外）

2、对医疗机构服务能力大幅度提升，病种结构发生较大变化等，加2分

3分

减分项

年底实际补偿超过年初预算额度的，实行减分制，超过5%（含5%）-10%的扣0.5分，10%（含10%）-20%的扣1分,20%（含20%）-30%的扣2分，30%（含30%）以上的扣3分

3分