一、项目基本情况

（一）项目概况

凡属本市范围内的居民（不含已参加城镇职工基本医疗保险人员、离休人员）均可参加城乡居民基本医疗保险。已参加职工医保或在市域外参加基本医疗保险的人员，不得重复参加我市居民医保。新生儿实行“落地”参保，自出生之日起3个月内凭户口本办理参保缴费的，缴纳个人参保费用，自出生之日起享受当年居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受当年居民医保待遇。中断职工基本医疗保险自劳动关系终止之日起3个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受当年居民医保待遇。

（二）资金投入和使用情况

2020年大病保险基金年度筹集金额按照上级有关要求予以确认，大病保险暂按照被保险人每人每年80元的标准筹集，2020年6月我市通过招标确定人保财险为中标单位，服务期限自2020年6月1日起至2021年12月31日。城乡居民大病保险基金收入由医保按季度汇入经办单位指定的大病保险专项账户。年度总保费按照大病保险人均筹集额乘以参保人数口径计算。大病保险起付线、合规可补偿费用、补偿比例、人年保险补偿封顶金额等依据省、宣城市有关文件执行。2020年度大病保险基金决算将按照年度大病保险基金筹集额、年度内参保患者实际发生报销额等情况开展。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提升大病保险筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，实现大病保险“一站式”即时结算。

（二）绩效评价方法

本次绩效评价包括三个一级指标，分别为产现指标（50分）、效益指标（30分）、满意度指标（10分），其中产出指标包括数量指标、质量指标、时效指标、成本指标四个二级指标，效益指标包括经济效益、社会效益、生态效益、可持续影响四个二级指标，满意度指标包含服务对象满意度指标。具体详见后附评价指标表。绩效评价采用评分法，满分为100分。

三、综合评价情况及评价结论

1. （一）评价得分：自评得分99.5分

   （二）评价结论：优秀

   四、绩效评价指标分析

   （一）项目产出情况

   2020年度城乡居民医疗保险参保人数为294133人，参保率已达99%以上，2020年我市城乡居民医保大病保险基金收入2353.06万元。

   （二）项目效益情况

   大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院费用及纳入统筹基金支付范围的慢性（特殊）病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。2020年城乡居民医疗保险享受待遇人次达到3383人次，支出大病保险金额2054.72万元。有效减缓了参保居民经济负担。

   五、主要经验及做法

   已实现跨省异地、省内、市域范围内大病保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

   六、存在问题及原因分析

   基金监管压力较大。随着社会经济不断发展和基本医保保障力度不断加大，参保群众的就医需求不断释放，加之医疗机构费用控制意识不强，骗取、套取医保基金现象仍时有发生，医保基金安全面临的形式仍然严峻。

   七、有关建议

   大病保险工作环节多、政策性强，涉及面广要加强与医保部门、医疗机构协调配合，共同做好大病保险工作。且通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。