一、项目基本情况

1. 项目概况

   1、项目内容

   凡属本市范围内的居民（不含已参加城镇职工基本医疗保险人员、离休人员）均可参加城乡居民基本医疗保险。鼓励孕妇提前为未出生的小孩缴纳参保金。因流动、上学等原因，造成户籍地与居住地（暂住地）不一的城乡居民，可以根据实际需要选择户籍地或居住地（暂住地）参加城乡居民基本医疗保险。已参加城镇职工基本医疗的城乡居民，不再参加城乡居民基本医疗保险。新生儿及用人单位就业失业人员可在出生及中断城镇职工基本医疗保险待遇之日起三个月内参保，按照参保居民个人年度筹资标准全额缴，其由中央、省及本市财政配套部分资金由累计结余资金统筹调剂解决。

   2、财政资金安排情况

   2020年全市城乡居民医疗保险各级财政补助资金预算数为16988.5万元，实际到账资金15279.18万元（其中中央及省级清算2019年财政补助资金1287万元）。宁国市财政补助资金预算数1799.5万元，已全部到账。

   3、基金收入及使用情况

   2020年全市城乡居民医疗保险基金收入23164.75万元（其中中央及省级清算2019年财政补助资金1287万元），支出26307.45万元（根据安徽省医保局、安徽省财政厅《2020年安徽省城乡居民大病保险实施方案》文件规定“大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区，可以利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决”。2020年，我市城乡居民医保大病保险基金（2054.72万元）从历年累计结余资金中支出），基金累计滚存结余7497.53万元。

2. 项目绩效总体目标

   1、巩固参保率：落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准，城乡居民医保参保率达到99.24%.

   2、稳步提高保障水平：政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距,参保居民实际补偿比达到59.12%。

   二、绩效评价工作开展情况

   （一）绩效评价目的

   完善统一的城乡居民医保制度，全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

   （二）绩效评价方法

   本次绩效评价包括三个一级指标，分别为产现指标（50分）、效益指标（30分）、满意度指标（10分），其中产出指标包括数量指标、质量指标、时效指标、成本指标四个二级指标，效益指标包括经济效益、社会效益、生态效益、可持续影响四个二级指标，满意度指标包含服务对象满意度指标一个二级指标，每个二级指标又分为数个三级指标，每项三级指标的具体分值都不一样，具体详见后附评价指标表。绩效评价采用评分法，满分为100分。

1. 综合评价情况及评价结论

   （一）评价得分：自评得分99.3分

   （二）评价结论：优秀

   四、绩效评价指标分析

   （一）项目过程情况

   1、组织实施

   宁国市医疗保障局印发了宁医保[2019]40号《关于印发宁国市医疗保障局（基金财务）管理制度的通知》、《宁国市医保局预算业务内部控制制度》、《宁国市医保局建设项目内部控制制度》，明确了城乡居民医疗保险的任务目标、实施内容、资金筹集以及管理要求等，业务管理制度合法、合规、完整，能够保障项目的顺利实施。

   2. 财务管理

   （1）财务制度

   城乡居民医疗保险基金执行《宁国市医疗保障局（基金财务）管理制度》。

   （2）资金使用合规性

   基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算。资金支出严格履行了审核、复核和审批手续，每月向财政部门报送资金申请，由财政部门审批拨付资金。

   （二）项目产出情况

   1. 产出数量

   2020年度城乡居民医疗保险参保人数为294133人，参保率已达99%以上，完成了考核目标。各级财政实际补助556元/人，本级财政比省定标准多6元/人，完成值达到100%。

   2. 产出质量

   2020年城乡居民医疗保险参保率已达99%以上，无重复及虚报参保人数。

   3. 产出时效

   2020年各级财政补助到位率达到100%，各项医疗保险资金均已按期及时用于医疗费用补贴。

   （四）项目效益情况。

   1. 经济、社会、生态效益

   实行宣城市统一的基本医疗保险待遇，2020年城乡居民医疗保险受待遇人次达55.14万人次，参保居民受益明显，减轻了参保人员的经济负担，有效防止了参保患者因病致贫、因病返贫现象发生，取得了良好的社会效益。

   五、主要经验及做法

   1、加强医保基金预算管理，探索开展实施区域总额预算管理下的按病种点数付费试点改革，建立基于大数据的按病种点数付费病种及支付标准的确定方法和途径，建立健全医保对医疗行为激励约束、医疗费用调控和风险分担机制。

   3、推进高值医用耗材治理改革，建立完善常态化药品、耗材集中带量采购机制。

   4、规范医保经办事项流程，为参保群众提供便捷、优质、高效的服务，深化医保领域“最多跑一次”。

   5、规范4+7扩围药品基层配送，打通惠民服务“最后一公里”，保障基层医疗机构有药可用。

   六、存在问题及原因分析

   1、基金监管压力较大。随着社会经济不断发展和基本医保保障力度不断加大，参保群众的就医需求不断释放，加之医疗机构费用控制意识不强，骗取、套取医保基金现象仍时有发生，医保基金安全面临的形式仍然严峻。

   2、由于目前基金监管主要依靠人工审核，未能充分利用智能化系统，因此存在监管漏洞现象。建议进一步加强对医保基金的管理。

   七、有关建议

   1、建立医保基金监管队伍，逐步建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

   2、大力推进医保电子凭证应用，构建城乡居民共享优质医保服务新格局落实“互联网+ ”医保服务和医保支付，不断拓宽医保便民服务平台功能。