一、2021年上半年工作总结
1.获得荣誉
（1）2020年征收征迁协保工作先进单位
（2）2020年度承办提案先进单位
（3）2020年先进基层党组织
2.重点工作完成情况
（1）抓主体责任，扎实推 进市委巡察“回头看”整改工作。根据市委统一部署，2021年3月15日至4月20日，市委第二巡察组对市医保局党组开展了巡察“回头看”，2021年5月25日将巡察意见向医保局党组进行了反馈，指出了四个方面、13项32个具体问题，并有针对性地提出了整改意见和建议。局党组高度重视巡查整改工作，立即成立工作专班，组织多轮讨论及意见征集，及时向市委巡察组、市委巡察办汇报整改思路和工作举措，制定《市医疗保障局党组关于落实市委第二巡察组巡察“回头看”情况反馈意见整改方案》，于6月21日召开市委巡察“回头看”整改工作动员会。目前，已通过结合党史学习教育和新一轮“三个以案”警示教育，完善学习制度，以太和县欺诈骗保案例为戒，组织开展定点医疗机构违法违规专项治理，梳理规范经办流程，多方位加强政策宣传等措施，压实整改责任，有序推进整改工作，并于7月2日召开市委巡察“回头看”整改专题民主生活会，党组班子成员围绕巡察反馈意见，分别认领任务，自我剖析检视，明确整改方向。局党组采取周调度的形式推进巡察整改工作，确保各项整改任务按时完成。
（2）抓制度执行，贯彻落实政策待遇。一是落实基本医疗保险市级统筹工作。按照宣城市统一要求，自2021年1月1日起执行宣城市级统筹实施方案，实施政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统“五统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，不断提升人民群众在医疗保险领域的获得感、幸福感、安全感。二是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。按照宣城市医保局《关于调整城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关政策的通知》（宣医保秘〔2020〕61号）文件，调整城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关政策，将诊断资格扩大到一级及以上定点医疗机构，更大范围的方便了两病患者就医即时待遇享受问题。三是推进按人头付费总额预算医保支付方式改革。根据省、市文件精神，结合巡查“回头看”整改工作，草拟《宁国市2021年度城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理实施方案》，在总额预算政策制定上，体现对基层医疗机构倾斜政策，对于乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展日间病床改革等增长的医疗费用，在总额预算制定上全额保障。
（3）抓专项治理，持续开展打击欺诈骗保行动。一是加强警示教育。推进新一轮深化“三个以案”警示教育，以太和县欺诈骗保案例为戒，组织机关、医保中心、商保机构人员、定点医药机构开展全系统分层次警示教育，坚持以案示警、以案为戒、以案促改，强化医保领域依法履职、规范服务行为意识。二是压实存量问题清零。针对医保局成立以来，经巡察、审计、飞行检查、信访举报、自查自纠等发现但未完结的问题，开展医保基金监管存量问题清零工作，建立了工作台账，实行销号管理，已于4月初完成清零见底。三是强化政策宣传。4月份，围绕“贯彻监管条例，维护基金安全”集中宣传月活动主题，通过播放视频、张贴宣传画、发放宣传折页，开展专题培训、开展全员承诺活动、召开新闻发布会等方式，切实营造良好的宣传氛围。同时利用微信公众号发布、组织开展政策宣传进社区等活动，持续做好《条例》宣传工作。四是集聚监督合力。会同市卫健委，于3月24日-4月30日完成定点医疗机构医保违法违规行为专项治理第一轮全覆盖检查。会同市财政局，修订出台了《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，对骗保举报行为一经查实均有奖励；6月，会同市卫健委、市市场监管局、市财政局，成立联合调查小组，围绕医保管理、诊疗规范、欺诈骗保三个方面，重点突出“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题线索调查，扎实推进定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，截至6月底，已完成15家定点医疗机构的检查工作。同时，向社会增加招募医疗保险社会监督员5名。五是搭建医保智能监管系统。根据我市医保基金监管现况及市政府领导要求，推进医保智能监管信息化系统建设，完成建设方招标、项目启动、规则论证、两定机构改造等工作，目前正在加快开通与宣城市医保数据中心的联网工作，接入后开展测试上线。
（4）抓试点创新，强化医药服务管理。一是积极开展基层医疗机构日间病床医保支付方式改革试点工作。制定了《宁国市城乡居民基本医疗保险适宜日间病床收治病种医保结算试点实施方案（试行）》，目前已在我市中医院、基层卫生院实施，试点的病种共28种，其中县级公立医院8种，基层医疗机构20种。截止6月底，日间病床医保结算达426人次，总医疗费用39.3万元，基金支出20.5万元，实际补偿比达52.2%，减轻了患者负担，提高了基层医疗机构的就诊率。二是稳步推进按病种付费工作。目前，我市职工和城乡医保按病种付费的病种数分别达203个和237个。三是继续开展按床日付费工作。将我市精神病专科医院和设精神病专科的综合医院，纳入重型精神病按床日付费范围。四是积极推进DIP分值付费方式改革试点。我市公立医疗机构和有医保住院结算业务的定点医疗机构全部实行DIP付费方式结算，目前，医疗机构DIP接口改造和调试已全部完成，按照市局的统一部署推进住院数据的模拟运行工作。五是开展同病同保障支付方式改革。拟遴选病情相对稳定易操作、诊疗路径明确、医疗资源消耗强度基本相同，县域内医疗机构完全有能力收治的常见病种，开展“同病同保障”试点工作，减少常见病种县域外转诊率，提升县域内医疗机构就诊率。目前正在前期基础工作准备中。六是全面落实国家和省集中带量采购政策。重点加强对基层村卫生室“两病”用药落地的监督和指导，全市已有85个村卫生室落实和使用国家集采涉及“两病”降价药品 12个品种17个品规。上半年，全市共落实采购四批中选药品157个品种，累计采购金额600余万元，据估算，累计节约资金1900万元。继续做好17+13+X抗癌药采购工作。通过优先采购使用、加大基金预付、监督按时回款、实行单独考核等措施，认真落实“五确保、两考核”机制，确保谈判抗癌药惠民政策落地。上半年，全市共采购“17+13+X”种抗癌药180.9万元，并已按月及时向企业回款。积极参与第一批高值医用耗材采购。截止目前，全市采购高值骨科（脊柱）类、人工晶体类、关节类、冠状支架等各类高值耗材产品1870套/枚，采购金额262.3万元，节约采购金额247.5万元，平均降幅达48.5%。
（5）抓职能发挥，加强医保服务能力建设。一是优化门诊慢性病管理。依托宣城市医保管理系统，建立全市一级以上医疗机构及慢性病零售药店管理系统，将职工基本医疗保险慢性病门诊治疗即时结报扩大到市内所有一级以上医疗机构和核定零售药店，并实行慢性病定点零售药店药品出入库刷码管理，建立健全我市基本医保慢性病患者购药“双通道”医疗保障机制。截至目前，已实现宁国门诊慢性病定点医院直报的定点医疗机构共9家，直报的定点药店共4家。二是加强医药机构协议管理。根据宣城市《关于开展2021年度基本医疗保险定点医药机构服务协议续签工作的通知》，正在组织本辖区内定点医药机构、医保医师签订服务协议。对未在规定时间内续签协议的，将进行至少3次催告进行协议续签。三是推广医保电子凭证应用。按市局工作目标和要求进行部署，采取多种宣传组织方式，积极推广医保电子凭证激活及使用，截止目前激活人数22.8万人，激活率60.04%，使用率25%，在全市医保电子凭证激活及使用排名中保持首位。
二、2021年下半年工作安排
（一）严管基金，增加群众安全感。坚决落实打击欺诈骗保首要政治任务，一是推进定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，根据调查结果，严格按照协议规定对相关定点医疗机构进行逐一处理；主动曝光典型案例，定期发布专项治理工作进展和成效，回应社会关切。二是持续开展《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传，确保定点医药机构从业人员全员培训到位，切实做到《条例》入脑入心，提高依法依规自律意识。三是加快推进全市统一的医保智能审核系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。积极推进基金监管标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。四是进一步理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。五是建立健全医保监管信用体系评价制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒工作。六是完成各项财务核算及拨付工作并加强财务内审工作，加强对紧密型医共体牵头单位医保基金共管账户管理工作，建立核对机制，定期对医共体账户余额银行流水等进行核对，确保医保基金专款专用，让医保基金落到实处。
（二）深化改革，增加群众获得感。进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。优化推进DIP付费方式改革在我市试行，8月底有医保住院结算业务的定点医疗机构全部实行DIP付费方式结算；优化和调整日间病床结算方案，增加病种和实施范围，扩大试点成效，激发基层医疗机构活力；开展同病同保障医保支付改革工作，减少常见病外流，提高县域内诊疗就诊率，促进分级诊疗制度的建立。同时探索非公立医疗机构与同级公立医疗机构医保支付标准联动机制，进一步推进“三医联动”改革。
（三）惠民利民，增加群众幸福感。完善医疗保障制度，健全多层次全民医疗保障体系，根据上级相关文件精神，结合我市医疗救助资金实际情况，适时提高医疗救助水平。继续落实国家和省集中带量采购惠民政策，加大采购和使用范围，引导民营医院自愿加入采购，让更多百姓享受到医保改革红利。
（四）提升服务，增加群众体验感。加大业务骨干的培养力度，积极拓展教育培训、轮岗交流、挂职锻炼等方式，不断提升医疗保障部门干部队伍素质和业务水平。推进医保行风建设，进一步梳理医保经办流程，继续推广“全程网办、全市通办、一次办好、就近办、掌上办、秒办”等医保便民服务。进一步推动医保电子凭证激活工作，力争率先完成激活量任务，并开展医保电子凭证应用场景建设，拓宽医保电子凭证使用渠道。同时根据省、市医保局工作要求，在全省医保信息平台上线时完成相关配合工作，整理历史医保数据，搭建市县乡村的医保网络，确保参保人就诊时的医保待遇享受及两定机构的正常结算。
同时，对照巡察反馈的问题，局党组将根据整改方案中的任务，切实查漏补缺、举一反三，严格执行周调度，坚持党建引领，加强政治理论、政策业务的学习培训以及警示教育，提升干部队伍综合能力素质。并把全面加强制度建设作为解决问题和整改落实的基础保障，深刻剖析巡察发现问题的根源，围绕重点领域和关键环节，健全完善相关制度，切实堵塞漏洞，力争从源头上解决问题，补齐短板，提升医保治理能力和治理水平，确保不折不扣完成整改任务。