根据《中华人民共和国审计法》，我局派出审计组自2020年3月3日起，对2017年至2019年宁国市城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、职工生育保险基金及2019年度城乡医疗救助资金的筹集、使用、管理情况进行了就地审计。市医疗保障局对其提供的财务会计资料以及其他相关资料的真实性和完整性负责。宁国市审计局的责任是依法独立实施审计并出具审计报告。

一、基本情况

（一）基金统筹管理级次及信息管理系统。

宁国市城镇职工基本医疗保险基金、宁国市城乡居民基本医疗保险及宁国市职工生育保险基金均纳入宁国市市本级财政社保预算基金管理。根据上级安排，2019年起职工生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金运行。

宁国市城镇职工基本医疗保险、职工生育保险使用社会保险信息管理系统（金保工程）管理，城乡居民基本医疗保险使用安徽省城乡居民基本医疗保险信息管理系统。

（二）医疗保险基金和生育保险基金征缴情况

1、宁国市城镇职工基本医疗保险和职工生育保险：每年由宁国市人社局汇总全市机关、企事业单位提交的纸质申报表，编制相关年度基金的收支预算。收支预算报上级人社部门批准后，再根据收入预算编制月征缴计划交税务部门征缴入库（2019年7月之前，全市机关及事业单位医疗保险、生育保险由市财政直达相关社保基金专户）。

2、宁国市城乡居民基本医疗保险基金：个人缴费部分由各村、社居委会代收，各乡镇、街道办事处汇总缴入税务部门征收入库（2019年7月之前，各乡镇、街道办事处汇总直接缴入市财政社保科城乡居民基本医疗保险基金专户）；各级财政配套部分由本级财政直接拨付城乡居民基本医疗保险基金专户。

（三）医疗保险基金、生育保险基金及医疗救助资金支付管理情况

1、2017年至2019年4月宁国市医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户由宁国市社会保障局管理并负责支出审核审批；医疗救助资金由宁国市民政局负责资金支付审核及审批，在宁国市财政局社保科设专户管理，资金直达救助对象。

2、2019年4月机构改革撤销宁国市社会保障局，新设立宁国市医疗保障局，负责医疗保险基金支出户和生育保险基金支出户的审核审批；医疗救助资金支付审核及审批，医疗救助资金在宁国市财政局社保科设专户管理，资金直达救助对象。

（四）资金收支情况

1、城镇职工基本医疗保险基金收支。2017年至2019年城镇职工基本医疗保险基金累计收入93654.54万元，累计支出65268.34万元，2019年末城镇职工基本医疗保险基金累计结余52364.50万元（含职工生育保险基金转入结余276.61万元）。

2、城乡居民基本医疗保险基金收支。2017年至2019年城乡居民基本医疗保险基金累计收入67302.17万元，累计支出62213.82万元，2019年末城乡居民基本医疗保险基金累计结余10640.23万元。

3、职工生育保险基金收支。2017年至2019年职工生育保险基金累计收入4655.9万元，累计支出4932.14万元，2019年末职工生育保险基金累计结余276.61万元（年末并入城镇职工基本医疗保险）。

4、2019年度城乡医疗救助资金支付情况。2019年宁国市医疗保障局发放城乡医疗救助858人共计898人次，全年累计通过财政一卡通发放医疗救助资金535.03万元。

二、审计评价

在市委、市政府的坚强领导下，宁国市医疗保障局建立健全了基金监管联席会议、基金财务管理等制度，不断提升医保监管能力和水平，保障各项医保重点工作有序推进；健全“两定机构”管理机制，将医保监管触角延伸向下延伸，促进自律水平的提升；按照宣城市统一要求，结合我市实际，调整城乡基本医保和大病保险待遇，实现医保待遇市级统筹；推进职工医疗保险与生育保险“两险”合并实施，提高基金统筹共济能力，各项医疗保险基金运转基本正常。但审计中也发现城镇职工基本医疗保险征缴体制不顺、医疗保险信息管理系统不完善等问题，应予以纠正。

三、审计发现问题

1、城镇职工基本医疗保险征缴体制不顺，基金未能应收尽收。目前城镇职工基本养老保险费的申报由宁国市医疗保障局管理，实际征收由宁国市税务局负责，由于缺乏有效的数据交换，征、管部门存在信息不通，数据不明现象。缴费企业应缴数与实缴数无法对比，少数企业存在欠费现象。

2、医疗保险信息管理系统不完善。一是职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工生育保险管理系统中，未能实现参保人员网上直接申报，而由医疗保障服务中心工作人员或乡镇经办人员逐笔录入管理系统。二是职工生育保险中参保职工待遇水平由医疗保障服务中心工作人员人工测算，未能实现系统自动测算。三是在医疗保险管理信息系统中缺少医疗退费缴回基金专户模块，信息不通，导致参保人员在医疗机构退费时，归属医疗保险基金的退费滞留医疗机构。

3、省外定点医疗机构合同续签不及时。2016年宁国市社保局与浙江省肿瘤医院等四家省外医院签订了医疗服务协议，纳入基本医保协议管理范围，有效期2年。至2018年上半年协议到期未及时续签协议，但仍按照协议内容执行基本医保政策。

4、医疗救助资金审核把关不严。部分村级及乡镇经办人员审核把关不严，一些医疗救助对象隐瞒家庭经济条件骗取医疗救助资金。通过2019年医疗救助对象身份证号码信息与全市私家车所有人信息比对，经核实，确认部分救助对象为不合规救助。

5、医保基金待遇管理有待于进一步加强。一是家庭签约医生管理制度执行不严，部分村卫生室负责人、卫生院工作人员，在进行家庭巡诊时流于形式，把关不严。二是宁国市医疗保障局监管主要依靠病例评审、飞行检查、接受举报等方式进行人工审核，监管力量不够、监管手段落后，未能充分利用大数据等信息化手段进行待遇审核，存在监管盲区和漏洞。

四、审计意见与建议

1、加强城镇职工基本医疗保险费征收管理。宁国市医疗保障局要加强与宁国市税务局的沟通协调，配合宁国市税务局对职工基本医疗保险欠费企业进行催缴，保障企业职工的基本权益。

2、完善医疗保险、生育保险信息管理系统。利用全国医疗保险基金管理系统更新升级之机，向上级主管部门反映管理系统中存在的缺陷，完善新管理系统中的设计，增加保险费社保申报、审核、缴纳、退费等模块，做到更加便民、惠民。

3、完善定点医疗机构合同管理。市医疗保障局要严格定点医疗机构管理，建立健全定点医疗机构服务合同的台账，针对即将到期的服务合同，市医疗保障局要根据考核结果提前告知服务单位续签合同或终止合同。终止合同的要根据合同终止日期及时关停服务单位医保基金管理系统客户端。

4、建立健全大数据共享机制，提升医疗保障待遇审核手段。市医疗保障局要建立与市公安局、住建局、民政局等单位的数据共享机制，减少保险待遇审核盲区。规范医疗机构的医疗服务行为，并利用大数据手段加强医疗保险待遇审核。