根据《关于在全省基层医疗机构开展日间病床按病种付费工作的通知》等相关文件，结合我市实际，草拟了《宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》，现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：
  1.电子邮件：请将意见发送至ningguoshiybj@126.com，并请在邮件主题注明“关于对宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）反馈意见”字样。
  2.信函方式：请将意见寄至宁国市医疗保障局，地址：宁国市人民路就业和社会保障服务中心。信封上请注明“关于对宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）反馈意见”字样，单位提出的请加盖单位公章。 

  反馈意见截止日期为2021年9月25日。

2021年8月25日

《宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》起草说明

  一、起草背景
  为贯彻落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示精神，持续深化我市医保支付方式改革，进一步促进分级诊疗制度建立，激发基层医疗机构活力，根据《关于在全省基层医疗机构开展日间病床按病种付费工作的通知》等相关文件，结合宁国市疾病发病规律及基层医疗机构收治能力的实际，特制定本方案。
  二、主要内容
  《方案》包括五个部分。
  第一部分。总体要求。主要明确了日间病床按病种付费的内涵及工作要求。
  第二部分。实施范围。主要明确了哪些医疗机构可以开展，及病种范围。
  第三部分。支付办法。主要明确了病种医保支付标准和报销比例确定的原则，医保基金如何与医疗机构结算，患者如何承担费用，不予报销的范围以及其他相关支付规定。
  第四部分。规范管理。主要从收费管理、病区管理、诊疗管理、就诊管理、报销管理、监督管理六个方面作出规定。
  三、需要说明的问题
  （一）关于扩大试点成效。以往患者需在本市公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心定点医疗机构就诊，才可收入日间病房。为进一步扩大试点成效，宁国市医保局将试点范围扩大到市内一级以上定点医疗机构，即将定点民营医疗机构也纳入试点范围，从而满足患者期待的更便利的医疗改革举措，进一步推动了分级诊疗制度的落实。
  （二）关于调整病种范围。政策完善后，宁国市医保局在原有坐骨神经痛、支气管肺炎、神经根型颈椎病等临床常见病病种上增加了腰痛病（腰椎间盘突出）、风湿性关节炎等病种，将病种扩大到25种（其中中医病种10个，西医病种15个），从而使此项惠民政策覆盖更多的参保居民。
  （三）关于提高支付标准。将日间病床按病种付费参照住院管理，将诊疗期间的床位费、护理费、诊察费、检查化验费等纳入日间病房病种定额。并在多次征求各级别医疗机构意见的基础上，通过协商谈判机制，分类制定各级医疗机构的定额标准及基金支付比例等，一方面使患者就医负担大大减轻，另一方面有效提高了基层定点医疗机构开展诊疗的主动性，推动患者、医院、基金安全“三方共赢”。

宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）

为贯彻落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示精神，持续深化我市医保支付方式改革，支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，推动中医优势病种和适宜技术发展，进一步促进分级诊疗制度建立，激发基层医疗机构活力，提升医疗卫生资源配置和使用效能，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，根据《关于在全省基层医疗机构开展日间病床按病种付费工作的通知》等相关文件，结合宁国市疾病发病规律及基层医疗机构收治能力的实际，特制定本方案。
  一、总体要求
  日间病床按病种付费是患者在基层医疗机构就诊，所患疾病符合确定的适宜病种目录范围，达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察的病种，基层医疗机构按照临床路径表单给予日间病床治疗后，医保部门按病种结算费用的一项支付方式改革。推进日间病床按病种付费要坚持以人民健康为中心，积极满足人民群众就医需求，保障参保群众权益。要创新医保支付方式改革，破解基层医疗机构小病挂床住院难题，控制医疗费用不合理增长，助力基层医疗机构医疗服务行为进一步规范、服务质量进一步提升。
  二、实施范围
  （一）医患范围。我市城乡居民基本医疗保险的参保患者，在市域内一级及以上医保定点医疗机构就诊。
  （二）病种范围。选择技术成熟、风险可控、费用稳定的病种，主要疾病诊断、主要治疗方法符合本通知病种等有关规定。实施病种为25种。
  三、支付办法
  （一）确定医保定额和支付比例。根据所选病种上年度费用及基金支付情况，统筹考虑基金和参保群众承受能力，确定当地病种定额、医保支付比例、患者自付比例。原则上医保支付比例不高于同病种上一年度普通住院实际报销比例。
  （二）基本支付政策。医保基金按病种定额×医保支付比例与医疗机构进行结算。患者个人按照实际医疗费用×患者自付比例承担个人费用。日间病床按病种付费实行最高限价管理，实际医疗费用超出定额部分由医院自行负担；低于定额标准的，结余部分医疗机构留用。
  1.基金付费。按照定额标准及基金支付比例，确定各病种基金支付定额，“打包”付费给医疗机构。医保基金按病种定额×医保支付比例与医疗机构进行结算。日间病床按病种付费实行最高限价管理，实际医疗费用超出定额部分由医院自行负担；低于定额标准的，结余部分医疗机构留用。
  2.患者付费。以当次住院实际发生的医药费用为基数，按照规定的自付比例承担个人费用。
  （三）其他规定。
  1.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的， 按照定额最高病种结算。
  2. 患者在统筹区内同一医疗机构一个年度内，享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。
  3. 治疗天数（应在病种的临床路径中明确）未达到规定天数70%或当次门诊医药费用未达到定额标准70%的，或当次医疗费用超过定额标准2倍以上的退出日间病床按病种付费。患者病情加重，需要转入相应专科病房治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，报市医保中心备案，方可退出日间病床按病种付费，期间符合规定的诊疗费用纳入住院费用按照普通住院医保政策报销。
  4.日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入县域医共体打包付费总额内。
  四、规范管理
  （一）收费管理。日间病床按病种付费参照住院收费管理。诊疗期间的床位费、护理费、诊察费、检查化验费等纳入日间病房病种定额，不再另外单独收费。
  （二）病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。各定点医疗机构应设立独立的日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，做到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。
  （三）诊疗管理。各定点医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费。各定点医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的50%；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购变相增加患者费用等。
  （四）就诊管理。参照住院管理。患者携带身份证（或户口本、医保电子凭证等）到定点医疗机构就诊，医院审查患者参保身份，对符合“日间病床按病种付费”结算范围内的患者，及时与患者或家属签订《宁国市城乡居民基本医疗保险“日间病床按病种付费”协议书，并标注 “日间病床按病种付费”类别。
  （五）报销管理。对实行“日间病床”付费的患者，一律实行即时结报。各定点医疗机构HIS系统应选择“日间病床按病种付费”报销类型开展联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用。
  （六）监督管理。结合现场检查、病历审核等进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定予以严肃处理。
  五、工作要求
  （一）各医疗机构实行首诊医生负责制，严禁推诿病人，一旦发生，将严格追究医疗机构及相关人员责任。
  （二）各定点医疗机构要广泛宣传、告知、解释“日间病床按病种付费”政策，简化相关程序，方便患者就医和结算。要在醒目位置公示“日间病床按病种付费”政策和定额标准等。
  （三）我局将密切监测“日间病床按病种付费”支付方式改革的实施情况，将各医疗机构的执行情况纳入年底考核范围，与医共体总额预算、医保资金拨付、协议管理等挂钩，并建立动态调整机制。
  本方案自2021年11月1日起试行，原《宁国市城乡居民基本医疗保险适宜日间病床收治病种医保结算实施方案（试行）》（宁医保〔2020〕110号）文件同时废止，如上级医保局出台新政策，随时调整。