为进一步深化政务公开工作，提高医保政策知晓率，提升医保服务水平，11月10日，宁国市医保局开展主题为“全民参保 惠及百姓”的政府开放日活动。活动邀请部分医保社会监督管理员、医药机构代表、参保群众代表参加观摩和座谈交流。

活动现场由党组书记、局长李军引导参观了市医保局的办公场所，就市医保局机构设置、各科室主要职能、医保经办流程、医疗保险政策等相关情况进行了现场讲解。参观结束后召开座谈交流会，由工作人员围绕参保群众关心的城乡居民基本医保缴费、待遇保障、审核报销等热点问题以ppt演示的形式作政策解答，并展示了“我为群众办实事”实践活动成果。交流会上发放了2022年度城乡居民基本医保宣传资料，大家畅所欲言，对市医保局取得的工作成果给予充分肯定，并对今后医保服务工作提出了意见和建议，围绕政策宣传、医保费用审核流程、医药服务管理、医保基金监管等进行了互动交流，市医保局工作人员进行了详细地解答。

  市医保局负责人表示，通过举办此次政府开放日活动，让更多人了解了医保政策，通过亲身体验医保办理服务流程，进一步密切了政府与群众的关系，增强了群众对医保工作的认同感、获得感。下一步，市医保局将继续坚持以人为本，加强政民互动和多形式政策宣传，接受群众监督，听取群众意见，提升医保公共服务能力和政务公开水平。

市医保局工作人员围绕城乡居民基本医保缴费、待遇保障、审核报销等热点问题作政策解答：

一、城乡居民医保缴费，从每年几十元涨到现在的320元，为什么？
  （一）为什么医保费会上涨？
  费用上涨主要有以下几个原因：1、人口老龄化。人口预测数据显示，进入2021年后我国65岁以上老年人口占比将超过14%，我国将从老龄社会进入深度老龄社会，在当前人口老龄化加速发展的大趋势下，缴费人数占比下降和医疗需求持续增长都将对医保基金的可持续发展带来深远影响。2、社会经济水平在提高，医疗费用在攀升。根据国家卫健委公开数据，2007年全国卫生总费用10966亿元，人均卫生费用828元；而到了2020年，全国卫生总费用达72306.4亿元，人均卫生总费用5146.4元，都比2007年时翻了5倍多。但是在这种情况下，医保缴费只翻了1倍。3.保障水平提高。居民医保的报销范围在不断扩大，特殊门诊病种在增加，医保目录的药品由一千多种增加到现在的2800种，报销门槛降低，个人报销比例不降反升，基本医保最高支付限额涨到15万元，大病保险封顶线提高到现在的30万元以上。在此基础上，还有基层医疗机构普通门诊报销，高血压、糖尿病用药保障，特殊病种门诊保障，医保谈判药品“双通道”保障，等等。
巧妇难为无米之炊。320元，不是为了多收费而涨，而是为了稳住及提高参保居民的保障力度而科学设定的缴费标准。
  （二）医保费到底贵不贵？
  政府主办的社会医疗保险，归根结底还是一种保险，需要遵循权利义务相关原则。百姓出钱购买基本医疗保险时，自然会考虑这个开销贵不贵。
  城乡居民医保由原来的新农合和城镇居民医保整合而来。经常听到有人说，2003年新农合实施之初个人缴费只要10元，现在涨到320元，涨幅310元，涨了31倍，涨幅很高。这确实是事实，但同时也要看到，2003年国家财政补助是20元，2021年已增加到580元，涨幅560元，涨幅更高，涨了28倍，在基数是个人缴费标准2倍的情况下涨幅也如此之高。而且从以往的情况分析，2022年的国家财政补助标准大概率还会增加。
  （三）困难群众出不起钱怎么办？
  不可否认，我国发展不平衡的情况仍然存在，不管是城市还是农村还有低收入者。一个四口之家，如果收入不高，一下要拿出1280元缴纳医保有可能就是雪上加霜。这种情况怎么办呢？其实政府部门早就考虑到了，针对贫困人口有相应的医疗救助方式，其中就有资助参保的工作。
  我市针对特殊人群实行分类资助参保。对特困供养人员（含孤儿）、重点优抚对象和计划生育特殊困难家庭成员给予全额资助；对城乡低保对象、事实无人抚养儿童、重度残疾人和农村独（双）女困难户给予280元定额资助，个人缴费40元，对纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口给予定额资助160元，个人缴纳160元。具有多重身份人员，按照就高不就低原则给予资助，特殊人群原则上为2021年10月份 在册对象，11-12月新增特殊人员纳入资助范围。
  （四）一年没看病，医保缴纳的值不值？
  我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是用来防范化解医疗费用风险的。医保的基本的原则就是互助共济，健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放在一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用。医保保障了参保人治病报销的机会，对每个参保人来说都是公平的。
二、我市2022年度城乡居民医保缴费时间和缴费方式
  （一）缴费时间：集中缴费期限为2021年11月1日至11月30日。鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，该群体筹资时间可延长至2022年2月底，自缴费次日起享受居民医保待遇。
  （二）缴费方式：继续采用政府统一组织，医保牵头实施，多方协作配合，委托代征方式征收。为进一步方便缴费人缴费，2022年度筹资同步实施线上线下缴费。线上缴费主要通过小程序、微信公众号、皖事通等多渠道实现，线下缴费仍由各乡（镇、街道）集中代征。小程序通过微信搜索“宣城医保”微信小程序，微信公众号通过关注“宁国市医保局”，点击“微服务”——“城乡居民医保缴费”进行缴费，皖事通通过点击首页“宣城居民参保缴费”进行办理。
三、我市城乡居民医保待遇有哪些？
  （一）普通门诊保障待遇：
  （二）慢性病门诊保障待遇：包括常见慢性病和特殊慢性病
  （三）大额门诊保障待遇：
  （四）住院保障待遇
  详见宣传册
四、为什么医保费用手工报销核算需要较长的工作日？
  这是经常听到的参保群众比较关心的问题，在这里，和大家解释一下，目前，我局经办政务服务事项办事指南中规定，医保费用手工报销的办理时限是不超过30个工作日，为什么需要这么长时间，首先要和大家说明的是，医保报销费用不等于发票总额乘以报销比例，这是大家时常误解的。那么哪些费用需要手工核算？
  1.医保断缴且在三个月内及时补缴的患者，在断缴期间就医发生的费用。
  2.发生符合报销标准的参保人外地就医，未实行异地直接报销的。
  3.已办理门诊慢特病认定的患者，在外地定点医药机构购药就医发生的医疗费用。
  4.生育津贴及计划生育医疗费用。
  5.男职工未就业配偶计划生育医疗费用。
  6.符合报销标准的外购药费用。
  （二）医保费用手工核算存在哪些难度？
  一是医保政策项目多、结构复杂。首先，医保报销受以下因素影响：一是定点医药机构。基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店。二是“三个目录”。基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。三是起付线&封顶线。起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。四是报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。五是票据的真实性。为防范虚假病例骗取医保基金行为发生，需组织开展参保患者就诊票据的真实性查验。六是医疗费用的合理性。对于患者发生的合理医疗费用纳入报销范畴，不合理的不予报销。以上因素都在审核范围之内。
  审核报销的基本公式为医保报销的钱=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用）—起付线】*相应报销比例，其中“甲类和乙类”药品即“三大目录”中《药品目录》对于西药和中成药的分类，“甲类药品”为临床治疗必须、使用广泛、疗效好、在同类药品中价格低的药品，参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付，“乙类药品”为可供临床选择使用疗效好的药，参保人使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。如头孢克洛缓释胶囊，属于乙类药品，城乡居民医保自付30%，职工医保自付5%。假如此药是20元，城乡医保患者先自付金额为20元*30%=6元，职工医保患者先自付金额为20元*5%=1元后，再分别安各自比例报销。除此以外，《医保目录》中还对部分药品的医保支付条件进行限定，意思是在特定的条件下使用才可以纳入报销范围，除外不能纳入报销范围。比如注射用兰索拉唑属于乙类药品，并在限有说明书标明的疾病诊断（胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎及胃泌素瘤）且有禁食医嘱或吞咽困难的患者使用时才可以按照规定纳入报销范围，除了这种条件下使用均不可纳入报销范围。还对部分药品限定了支付最高价格以及不纳入《药品目录》报销的费用，这些都需要人工进行一一比对审核，甚至同一种药品名，还需要区分厂家以及制作工艺。报销比例也因医疗机构级别和省内省外、是否转诊备案有所区别。由于医保统筹层次不高，各省政策和三目录不尽相同，外出就医一般均为大病重病罕见病，产生的医疗费用项目多且对于审核人员来说不常见，需要在业务系统内逐项输入与三目录比对，核实报销类别和收费标准，剔除超标金额。
  二是市外就诊率上涨。目前，国家医保局开通了全国异地就医结算平台，平台覆盖的定点医疗机构主要为综合型公立医院，难以满足当前越来越多参保群众对一些专科医院的就医需求，且通过基金运行分析发现，1-9月全市参保居民住院市外就诊率19.1%，与去年同比上涨3.8%，所以市外就医回宁国结算的病例不减反增，且部分慢性病异地就医人员往往累计半年或一年的费用统一报销，审核单据十几张甚至一百余张，审核量巨大。
  三是审核要求高。医疗保险手工报销经办流程中，审核、计算、汇总、录入、制单均由人工操作，任何一个环节由于任何原因引起的疏漏，都可能导致基金损失，对审核人员的廉洁意识和专业素养都是极大的考验，存在基金经办风险和廉政风险。我局审核采取双人录入，双人复审，并每批次抽取不低于百分之十的病例由稽核科和基金管理科进行复核。
  为了提高医疗保险手工报销审核效率，加强基金监管，保障基金安全运行和可持续发展，我局于9月份开发并上线智能审核报销系统，目前，系统运行稳定，各项功能在调式完善中，同时我局将医保中心审核科从市民之家搬回局机关集中办公，加强对审核力量的整合管理，为了加快审核进度，审核科全体人员经常加班加点进行系统录入与核算。当前，我局仍在研究如何提高审核效率，从队伍建设和优化审核流程着手，缩短审核周期，使参保群众获得更多的安全感，幸福感。
五、我局“我为群众办实事”取得哪些成效？
  今年是建党100周年，全市上下都掀起了“我为群众办实事”的热潮，我局努力把党史学习教育成果转化为利民惠民的实际行动，从解决群众“急难愁盼”问题入手，取得了实实在在的成效，下面，就部分成效向大家展示。
  （一）推进适宜日间病床收治病种医保结算试点工作。“日间病床”全称为“基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算”，即是将一些经短期观察、手术治疗即可出院的病人收入日间病房，满足参保患者“上午在院治疗、下午回家休息”、“无需家人陪护”等就医需求，从而解决介于门诊与住院之间的矛盾。宁国市医保局自2020年6月纳入省级试点以来，按照国家、省有关要求，充分发挥相关医院专业特色优势，对坐骨神经痛、支气管肺炎、神经根型颈椎病等临床常见病在全市范围内，开展适宜日间病床收治病种医保结算试点工作，今年以来，通过密切监测改革实施情况，深入基层医疗机构调研，广泛听取医疗机构和群众的反馈意见，在总结评估试点经验的基础上，进一步完善管理措施和方法，将试点范围扩大到市内一级以上定点医疗机构，将病种扩大到25种，将日间病床按病种付费参照住院管理，将诊疗期间的床位费、护理费、诊察费、检查化验费等纳入日间病房病种定额，提高支付标准。一方面使患者就医负担大大减轻，另一方面有效提高了基层定点医疗机构开展诊疗的主动性，推动患者、医院、基金安全“三方共赢”。
  （二）修订完善血液透析患者按病种付费政策。慢性肾功能衰竭患者是特殊的病患群体，他们每周需要到医院进行两至三次的血液透析治疗，治疗过程漫长而艰辛，透析患者又大多丧失了劳动能力，进行门诊血液透析需要支付治疗费、耗材费、药品费，昂贵的治疗费用给患者家庭带来沉重负担。为进一步解决慢性肾功能衰竭患者的医保结算问题，我局通过深入调研，修订完善血液透析患者按病种付费政策，提高血液透析定额标准，降低基金支付比例，以此强化医疗机构的成本管控意识，促进医疗机构内部管理精细化，提高服务质量。并对全市城乡居民基本医保慢性肾衰竭门诊血液透析及血液滤过费用均实行按病种付费结算方式，因病情需要，血液透析患者中有一部分需要在普通透析的基础上增加血液滤过治疗，提高透析质量，而由于血液滤过治疗属特殊慢性病，暂未实行即时结报，需要患者先自费，年底时按照慢性肾衰竭（尿毒症期）特慢病的报销政策在医保窗口进行集中报销，患者日常就诊经济压力较大。一方面实现血液滤过即时结报，另一方面提高患者就医补偿费用比例近10%，从根本上减轻慢性肾衰竭患者的就医负担。
  （三）优化门诊慢特病病种待遇认定流程。门诊慢特病待遇是医保部门为减轻部分患有慢性疾病参保人员经济负担，实行的一项特殊政策。为进一步保障参保群众门诊慢特病医疗需求，提升医保工作效能，我局于近日发布《关于优化基本医疗保险门诊慢特病认定工作的通知》，取消慢性病就诊证的办理，申请人携带相关材料在市内二级以上医疗机构进行认定，由医疗机构将材料发送至医保窗口专用邮箱后，即可录入系统，免去了以往参保群众需在医疗机构和医保窗口的来回奔波。
  （四）力促集中带量采购政策精准落地。自2019年实施药品带量采购工作以来，宁国市医保局多点发力，全面落地实施国家组织药品医用耗材集中采购和使用工作，目前，我市已完成第五批国家组织药品集中采购报量工作，采购的五批药品中，我市共集采190个品规药品，覆盖糖尿病、高血压、心血管、抗感染、肿瘤、精神疾病等多个治疗领域，药品价格平均降价达52%以上，最高降价达95%。如注射用紫杉醇(白蛋白结合型) 冻干粉针剂 0.1g 1瓶/盒 ，原价格3280元，现价格780元，很大程度地减轻了肿瘤患者的医疗负担；坎地沙坦酯胶囊原价格在20.26元/盒，国家组织集中采购后，现价格仅需3.8元/盒，使高血压常年吃药的患者得到了实惠；阿卡波糖片50mg*30片剂型，原采购价为41.81元/盒，现为5.42元/盒，给广大的糖尿病患者带来了福音。经统计，自开展国家组织集中采购药品以来，我市共采购药品金额为1501.59万元，节省医疗费用达5896.06万元，预计结余医保资金达3342.7万元。：