一、基本情况

（一）项目总体情况

2021年我市城乡居民医疗保险严格按照《国家医疗保障局办公室关于开展2021年医保转移支付绩效评价工作的通知》（医保办函[2022]4号）及《项目支出绩效评价管理办法》(财预〔2020〕10号)要求，全市上下齐心协力，狠抓落实。2021年度，全市参保居民283647人，人均筹集标准为860元（其中居民个人筹资标准为280元，中央、省、本级财政配套标准为348元、174元、58元）。2021年中央、省、本级财政补助下达的专项资金分别为10125万元、5197万元、1644.2万元，各级财政下拨的财政补助专项资金应为16363.97万元，已全部进入社保基金财政专户，分账核算，实行收支两条线管理。

1. 项目绩效目标

1. 年度总体目标

   城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

1. 具体绩效指标

     设置一级指标4个、二级指标10个、三级指标30个（其中定量指标13个、定性指标17个）

   2.1.项目决策（20分）

   设置二级指标4个、三级指标7个（均为定性指标）

   （1）决策依据（7分）。包含“贯彻中央医疗保障制度改革有关城乡居民医保决策部署”、“执行预算绩效管理和资金管理办法”2个三级指标。

   （2）决策过程（2分）。包含“决策程序规范”1个三级指标。

   （3）绩效目标（6分）。包含“绩效目标设置科学”、“绩效目标分解细化”2个三级指标。

   （4）资金分配（5分）。包含“资金分配规范性”、“资金分配合理性”2个三级指标。

   2.2.过程管理（25分）

   设置二级指标2个、三级指标9个（其中定量指标1个、定性指标8个）。

   （1）资金管理（11分）。包含“预算执行率”、“基金使用合规性”、“市地级统筹实现程度”、“基金监管有效性“4个三级指标。

   （2）组织管理（14分）。包含“管理制度健全有效性”、“定点医药机构规范性”、“医保信息系统功能性”、“医保统计、基金报表准确性、及时性、完整性”、“绩效评价机制健全性”5个三级指标。

   2.3.项目产出（45分）

   设置二级指标3个、三级指标12个（其中定量指标10个、定性指标2个）。

1. 数量指标（10分）。包含“参保人数（人）”、“各级财政补助标准（元）”2个三级指标。

   （2）质量指标（32分）。包含“以户籍人口为基数计算的基本医保综合参保率（%）”、“以常住人口为基数计算的基本医保综合参保率（%）”、“重复参保人数（人）”、“虚报参保人数（人）”、“参保人政策范围内住院费用报销比（%）”、“参保人住院费用实际报销比（%）”、“实行按病程（组）、按人头付费等支付方式改革”、“开展门诊统筹”、“基金累计结余可支配月数（月）”9个三级指标。

   （3）时效指标（3分）。包含“当年各级财政补助资金到位率（%）”1个三级指标。

   2.4.项目效益（10分）

   设置二级指标1个、三级指标2个（定量指标）.

   满意度指标（10分）。包含“工作满意度”“政策知晓度”2个三级指标。

   二、绩效评价工作开展情况

   （一）评价目的、对象和范围

   加强预算绩效管理，强化支出责任，建立科学、合理的医保补助资金绩效评价管理体系，提高医保补助资金使用效益，并根据设定的绩效目标，运用科学、合理的绩效评价指标、评价标准和评价方法，对财政资金支出的经济性、效率性和效益型进行客观公正的评价，从而进一步强化财政预算绩效管理，规范财政专项资金管理，切实提高财政资源配置效率和使用效益。同时绩效评价的结果也将作为今后年度分配财政资金额度的参考依据。

   （二）评价方法和评价等次

   本次评价遵循相关性、重要性、可比性、系统性和经济性原则，根据财政部《国家医疗保障局办公室关于开展2021年医保转移支付绩效评价工作的通知》（医保办函[2022]4号）及《安徽省医疗保障局办公室关于做好2021年医保转移支付补助资金绩效自评工作的通知》（皖医保办[2022]5号）及评价指标开展评价工作，结合项目实际情况，采取了比较、因素分析和公众评判相结合的评价方法。

1. 指标体系设置

   本次绩效评价包括四个一级指标，分别为决策（20分）、过程（25分）、产出（45分）、效益（10分），其中决策包括决策依据、决策过程、绩效目标、资金分配四个二级指标，过程包括资金管理、组织管理两个二级指标，产出包括数量指标、质量指标、时效指标三二级指标，效益包括满意度一个二级指标，每个二级指标又分为数个三级指标，每项三级指标的具体分值都不一样，具体详见后附评价指标表。

   绩效评价采用评分法，满分为100分，合格为60分。根据计算结果的分值，确定项目最后达到的等次。

2. 评价工作过程

   2021年各级财政下拨的财政补助专项资金已全部用于支付城乡医保参保居民医疗费用补贴。我单位严格按照有关规定，将专项资金计入补贴收入，以收定支，收支平衡，结余留用。严格遵守国家有关法律法规和财会制度，确保了专款专用。

我单位2021年所申报的专项资金16363.97万元及时全部拨付到账。专项资金综合使用情况及绩效评估主要体现在以下几点：

1、专项资金按照进度安排，按时足额到位。未出现骗取、截留、挤占、挪用等现象。

2、资金到位后，我单位严格按照基金管理规定专款专用。

3、专项资金补贴参保城乡居民医疗费用得到了老百姓的一致好评。

三、绩效评价结论

（一）评价得分自评得分100分

（二）评价结论优秀

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策（分值20分，得分20分）

1.决策依据（分值7分，得分7分）

宁国市医保局以《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为指导思想和行动指南，作出城乡居民医保决策部署均以此为依归。根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中央对地方专项转移支付绩效目标管理暂行办法》(财预〔2015〕163号）等文件的精神，并统一执行宣城市人民政府《关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）通知》、宣城市（关于印发《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民大病保险实施办法》的通知）（宣医保秘〔2020〕26号）及宁国市人民政府（关于印发《宁国市2020年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作方案》的通知）（宁政办秘〔2019〕150号）文件，规定了城乡居民医疗保险的参保范围和对象、基金筹集、基金分配及医疗费用补偿办法、基金管理和监督等内容，符合国家相关法律法规、国民经济发展规划和党委政府决策，与项目实施单位职责密切相关。

2.决策过程（分值2分，得分2分）

决策程序规范合规完整，资金分配按规定履行报批程序，审批文件和手续齐全，财政部门下达预算指标的同时明确绩效目标。

3.绩效目标（分值6分，得分6分）

2021年度城乡居民医疗保险所设定的绩效目标依据充分，符合客观实际，编制内容完整并遵照财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标和具体绩效指标，对财政部和国家医疗保障局下达的年度总体目标结合实际进行分解细化。坚持“稳定参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”等为年度总体目标，牵头制订出台《宁国市2022年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作实施方案》（宁政办秘〔2021] 72号）、《2021年度宁国市医疗保障事业发展考核细则》（宁医保〔2021〕107号），明确当年度居民医保参保率达98%，并要求特困、低保、返贫监测人口等100%参保。

4.资金分配（分值5分，得分5分）

我单位严格按照有关规定，将专项资金计入补贴收入，以收定支，收支平衡，结余留用。严格遵守国家有关法律法规和财会制度，确保了专款专用。2021年各级财政下拨的财政补助专项资金应为16363.97万元，已全部进入社保基金财政专户，分账核算，实行收支两条线管理。根据《财政部关于贯彻落实〈中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见〉的通知》（财预〔2018〕167号）、省政府办公厅《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）等文件精神并结合实际制定宁国市人民政府《关于印发2021年度城乡居民基本医疗保险基金紧密型县医共体按人头付费总额预算管理实施方案的通知》（宁政办秘〔2021〕52号）文件，制定资金分配方案并完善紧密型县域医共体按人头总额预付管理，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

（二）过程管理（分值25分，得分25分）

1.资金管理（分值11分，得分11分）

2021年城乡居民基本医疗保险补助资金预算执行率100%。宁国市医疗保障局印发了宁医保[2019]40号《关于印发宁国市医疗保障局（基金财务）管理制度的通知》、《宁国市医保局预算业务内部控制制度》、《宁国市医保局建设项目内部控制制度》，明确了城乡居民医疗保险的任务目标、实施内容、资金筹集以及管理要求等，相关业务管理制度合法、合规、完整，能够保障项目的顺利实施。城乡居民医疗保险基金执行《宁国市医疗保障局（基金财务）管理制度》。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算。资金支出严格履行了审核、复核和审批手续，每月向财政部门报送资金申请，由财政部门审批拨付资金。

根据宣城市人民政府《关于印发宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》《宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》的通知（宣政〔2020〕14号）文件要求实行统一基金收支管理。

根据省、宣城市统一部署要求，结合我市市委巡察反馈意见，集聚卫健、市场监管、财政等部门力量，完成定点医疗机构全覆盖检查2次，并委托第三方对医共体专用账户进行了专项审计，全年追回医保基金596.03万元。在现场检查工作中，严格落实事前、事中、事后公开制度，制作统一的稽核、检查、笔录等文书，配备并规范使用执法记录仪；充分发挥法律顾问作用，参与案件处理，重点案件提交市医保基金监管工作联席会议研究决定。制定《宁国市医疗保障社会监督员管理办法（试行）》，增加招募社会监督员至20名，修订出台《宁国市欺诈骗保医保基金行为举报奖励实施细则》，鼓励社会监督；同时，建立医保基金运行分析预警制度，不断压实医共体牵头医院职责，积极推行医保信用管理，多措并举形成医保基金监管合围。

2.组织管理（分值14分，得分14分）

根据《宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》文件规定，我市自2021年1月1日起，在确保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，统一基金收支管理、统一基金预算管理、统一责任分担。进一步提高运行质量和效率，确保统一的城乡居民医保制度全面建立。城乡居民医疗保险由宁国市人民政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、政府等多方筹资，全市统筹。市城乡居民基本医疗保险管理委员会是全市实施城乡居民基本医疗保险制度领导机构，宁国市医疗保障局是全市城乡基本医疗保险承办部门，宁国市财政部门负责城乡居民医疗保险的基金管理。

与定点医药机构100%签订医保服务协议，加强协议内容培训及测试，简化优化协议签订管理程序。支持"互联网＋医疗”等新服务模式发展，建立健全异地就医协议管理机制，实现属地签署互认机制。完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，实现定点医药机构重大信息变更动态调整，完善定点医药机构动态准入和退出机制 。

自2020年实行切换至市级统一的信息系统后，基本运转正常，能提取参保人员明细、人员缴费金额等数据。

建立全市统一的城乡居民医保制度，严格监管，信息数据及时准确，医保基金统计、基金报表上报准确完整、及时有效，全面实现绩效管理。

（三）项目产出（分值45分，得分45分）

1.数量指标（分值10分，得分10分）

2021年度城乡居民医疗保险参保人数为283647人，以常住人口为基数计算参保率达98.97%；各级财政实际补助标准为580元/人，完成值达到100%。

2.质量指标（分值32分，得分32分）

2021年度城乡居民医疗保险以常住人口为基数计算参保率达98.97%，以户籍人口为基数计算的基本医保综合参保率达100.7%。无一例虚报参保人数及重复参保人数。

参保居民政策范围内住院费用报销比达75.3%；参保人住院费用实际报销比在一级及以下医疗机构达69.69%，二级医疗机构达61.79%，三级市属达60.99%，三级省属达61.5%，省外医疗机构达49.49%。

落实DRG、DIP、日间病床病种付费等支付方式改革实施方案及支付、监管等方面的配套措施。一是2021年我市为DIP国家试点市，出台了《关于成立宁国市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点实施领导小组的通知》（宁医保〔2021〕50号）等一系列配套文件。根据宣城市医保局统一部署安排，已于2021年9月1日开始上线运行。二是我市于2020年成为日间病床按病种付费省级试点市，前期，取得一定的成效。2021年在实施过程中加强调研，结合省医保局相关文件精神，进一步完善了我市日间病床按病种付费相关政策，出台了《宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》（宁医保〔2021〕100号）等文件，增加病种，扩大实施范围，提高定额标准，增加收费项目等，也得到了省深改委等各级部门的高度肯定。三是结合“为民办实事”工作，2021年，我局主要领导带队到我市两所开展血透的医疗机构进行实地调研，结合周边县市的定额标准，调整了我市血液透析的补偿政策，并实行了血液滤过门诊按病种付费政策，实现了即时结报，制定出台了《关于慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊血液透析和血液滤过实行按病种付费的通知》，同时调整了宣城市两所定点医疗机构的定额标准及支付标准。四是根据省相关文件，我市2019年下发了《关于对重性精神病开展住院按床日付费的通知》（宁政办秘〔2019〕107号）文件，2021年继续做好重性精神病按床日付费相关工作。五是我市近几年来相继制定了市内城乡居民医保及职工医保单病种付费相关政策，2021年9月1日起所有住院实行DIP付费模式，故自2021年9月1日后取消了本市的单病种付费政策。

我省已制定出台《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》》（皖政办〔2019〕14号）坚持以收定支，收支平衡、有序衔接，平稳过渡，保障基本，提升质量的基本原则，将普通门诊、常见慢性病门诊、特殊慢性病门诊、其他门诊等纳入居民医保统筹基金支付范围，切实维护参保人员合法权益。自2004年已开展门诊统筹，参保居民受益明显，有效防止了参保患者因病致贫、因病返贫现象发生，取得了良好的社会效益；基金累计结余资金在可控安全范围。

2021年城乡居民医保当期基金收入25317.33万元，其中财政补贴收入16536.91万元（中央9801.78万元含财政对新冠疫苗及接种费用补助69万元，省级4986.99万元，本级1748.14万元含财政对新冠疫苗及接种费用补助103.94万元），当期中央及省清算上年度财政补助收入602.23万元（中央清算392.22万元，省级清算210.01万元）；利息收入441.41万元（其中省级退回原新农合上缴省级风险金利息收入255.25万元），其他收入392.9万元（2020年稽核扣款金额）；当期基金支出26573.21万元；基金累计结余6241.65元，基金累计结余资金在可控安全范围。

1. 时效指标

   各级财政下拨的财政补助专项资金到位率达100%。

   （四）项目效益（分值10分，得分10分）

   1.满意度指标

   规范医保经办事项流程，为参保群众提供便捷、优质、高效的服务，深化医保领域“最多跑一次”。并在每年筹资等工作中加大宣传政策力度，让这项惠民政策做到家喻户晓通过调查、走访、问卷等方式，公众对该项目满意度较高。项目实施对经济发展有积极影响，减轻了参保人员的经济负担，有利于经济发展和社会稳定。

   2.可持续性

   城乡居民医疗保险加强和完善了公共服务的效果，能够实现可持续良性发展。

   五、存在问题

   一是支付方式改革推进缓慢。因省医保信息平台切换，导致我市新制定的日间病床按病种付费、血液滤过等支付方式改革推进缓慢，改革成效不明显。

   二是少部分DIP病种分值存在差异。如同病种不同治疗方式分值相差较大，疾病治疗复杂程度高的病种分值较反而较低。

   三是基金监管压力较大。随着社会经济不断发展和基本医保保障力度不断加大，参保群众的就医需求不断释放，加之医疗机构费用控制意识不强，骗取、套取医保基金现象仍时有发生，医保基金安全面临的形式仍然严峻。

   四是业务审核压力较大。医保工作量巨大，目前业务审核人员较少，医保费用审核半智能化，医保工作人员加班加点工作常态化。建议进一步增加专业人员，加强智能化系统的开发应用。

   六、有关意见建议

   一是建议尽快完善省级医疗保障信息系统，设置日间病床、血液透析等按病种付费统计查询功能。

   二是建立医保基金监管队伍，逐步建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

   三是医疗保障工作环节多、政策性强，涉及面广。要加强与医保部门、医疗机构协调配合，共同做好医疗保障服务工作。且通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传医疗保障政策，合理引导群众预期，为医疗保险事业高质量发展营造良好的社会环境。

   附件：宁国市城乡居民基本医疗保险补助资金绩效目标自评表