2022年5月22日8时30分，宁国市安委会办公室接到汪溪街道办事处报告，2022年5月22日上午8时05分，汪溪街道辖区内安徽乾豚牧业有限公司在料仓卸料过程中，发生一起造成1人死亡、1人轻伤的生产安全事故。接到报告后，市委、市政府主要领导立即赶赴现场指挥救援、上报、善后等工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市政府成立了由市政府办、市纪委（监委）、市应急局、市公安局、市农业农村局和市总工会等部门参与的宁国市“5·22”安徽乾豚牧业有限公司生产安全事故调查组（见附件1成立事故调查组文件）。

5月23日，事故调查组对事故现场进行了勘察。随后，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘查、谈话询问、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位、人员基本情况

安徽乾豚牧业有限公司（以下简称乾豚牧业）位于宁国市汪溪街道汪溪村，于2021年12月成立并投入生产，主要经营生猪养殖。企业法人代表丁海阳，男，41岁，群众，浙江省义乌市人。

金华市红星机械有限公司（发生事故料仓设计制造方）位于浙江省金华市婺城区秋滨街道科畅街，2002年4月注册成立，主要经营饲料生产专用设备销售、农林牧副渔业专业机械的制造、畜牧机械制造等。企业法人代表杨玉泉，男，62岁，群众，浙江省金华市人。

辽宁海慧工程技术有限公司华中分公司位于武汉市江夏区大桥新区办事处大桥村(文化路东)联投广场商业区一期23幢，2020年12月21日注册成立，主要经营建设领域内的技术开发技术转让、技术咨询、技术服务；建筑工程勘察、设计、咨询、监理；环境评估服务；机械设备、自动化控制系统的开发、制造、安装、调试等。企业法人代表潘立伟，男，32岁，群众，湖北武汉人。

死者陈卫精，男，47岁，高中文化，安徽宁国人，生前在厂内任饲料加工员。

伤者应有明，男，64岁，高中文化，浙江义乌人，在厂内任饲料加工员（现已康复出院）。

二、事故经过、救援及报告情况

经查，该起事故是乾豚牧业饲料生产车间在卸载货车时，2号玉米料仓发生破裂，大量玉米粒急速冲破板墙，将陈卫精和应有明二人掩埋，陈卫精经抢救无效死亡，应有明因抢救及时，受轻伤送往医院救治后已康复。

（一）事故经过

乾豚牧业饲料生产车间内置2个玉米料仓。2022年5月22日上午6时30分许，饲料生产车间工人陈卫精和应有明二人，对前来送货的3辆装有玉米粒的货车进行卸载，玉米粒通过传输带送进1号料仓。8时5分许，陈卫精、应有明二人在对第2辆货车进行卸载时，突然听到“轰”的一声，2号料仓上部出现了1.5米左右裂隙，约150吨玉米粒迅速泄出，将陈、应两人掩埋。

（二）救援及报告情况

事故发生后，料仓负责人金峰（兼任车间安全员）听到声响后立即赶到现场救人，同时拨打了110和120，并向企业法人代表丁海阳和汪溪街道办事处报告。当时正在汪溪街道调研工作的市政府主要领导和汪溪街道办事处主要领导于8时30分许赶到现场，组织事故现场施救工作。同时，汪溪派出所接警后也赶到现场，参与救援。

约8时18分许，同班作业工人应有明被救出，经在场医务人员紧急救治后并立即送往医院治疗；约8时50分许，将上料工人陈卫精扒出进行紧急救治，后经120现场抢救无效后宣布死亡。

汪溪街道办事处于2022年5月22日9时50分向宁国市安委办书面报告了事故情况。

（三）现场勘验情况

1.乾豚牧业料仓为圆柱体，下口为便于给破碎料斗放料设计成锥形；料仓总体高度约10米、容量为750立方米，可容纳玉米约500吨，由74根1.2寸钢管为立柱、6道4＊0.4热镀扁钢为抱箍、顶端由10号工字钢为外箍、内焊接金属网组成网笼状体，并在料仓顶端加装以工字钢井字型的焊接增加稳定性。

发生事故的料仓为2号仓。料仓西南侧（上料口方向）自顶端向下被撕开1.5米左右口子，顶端钢箍、相临两道扁钢已崩开，裂隙方向9根钢管受压力影响已弯曲，但钢管、扁钢均无折断和碰撞痕迹，料仓内尚余3/5玉米粒（约250吨）。顶端钢箍、扁钢抱箍均为对焊，焊接口有气泡，中间部位无焊接痕迹，未满焊，且未在对焊口采取加焊稳固措施。

2.据在场救援人员所述，死者事故位置距料仓约2.5米（见附件2事故位置示意图），玉米粒覆盖约3米左右厚度，死者被扒出时面朝下、头朝西南方向、四肢伸直、趴在地上，双眼紧闭，面呈紫色，嘴里有10多粒玉米粒（初步判定为被掩埋时吸入）。

3.经勘察，料仓周边未建立防坍塌、防倾倒安全防护设施。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

乾豚牧业饲料生产车间2号玉米粒料仓储存玉米时，料仓上部焊接口突然脱焊出现裂隙，受压力影响，储存的玉米粒将上部两道扁钢抱箍挣开，发生了物料坍塌，泄露出约150吨玉米冲破车间板墙，将正在作业的上料工人陈卫精、应有明掩埋，造成陈卫精窒息死亡，应有明因救援及时脱离危险。

（二）间接原因

1.乾豚牧业安全生产主体责任落实不到位。该企业未按要求落实安全生产“三同时”工作，未对本企业的安全设施设计组织审查，导致企业的大型储存料仓没有设计安全防护设施未被发现，失控失管；对于大型储存料仓的安全风险未经判别，在没有进行安全验收和压仓实验等情况下直接投入使用；安全管理不到位，企业没有组织对大型储存料仓进行日常检查和隐患排查，对于大型储存料仓的安全性和稳定性不能及时掌握了解，工人作业时也没有安排安全员进行现场管理。乾豚牧业在对大型储存料仓安全防护不到位、安全状况不清楚、安全管理不落实的情况下安排工人作业，从而导致事故发生，是该起事故发生的主要原因。

2.料仓建设方浙江金华市红星机械有限公司生产设施设备施工不规范。该公司在承建料仓时，未按照国家标准进行设计，未对大型储存料仓安全性、稳定性进行论证就盲目施工；料仓建设过程中没有按照相关规定安排工程监理并建立质量责任制，落实安全和质量监管，施工质量不可靠、监管不到位，存有潜在安全隐患料仓在投入生产后破仓，发生物料坍塌导致事故发生，是该起事故发生的重要原因。

3.安全防护设施设计有缺陷。《安徽乾豚牧业有限公司年产6万头立体型生猪养殖项目安全设施设计》在对“生产过程中存在的危险有害因素分析及辅助生产系统的危险有害因素分析”中未对玉米仓存在的安全风险进行分析，未对玉米仓应采取的安全防范措施进行安全设施设计，也未对可能出现玉米仓坍塌事故进行预防和提出应急处置措施，在物料坍塌事故发生后，泄出的150吨玉米粒在没有任何设施防护的情况下，直接将两名作业人员掩埋，导致事故伤亡扩大。

（三）事故性质

宁国市“5·22”安徽乾豚牧业有限公司生产安全事故是一起安全生产主体责任不落实、生产设施设备施工不规范、安全防护设施设计有缺陷，导致物料坍塌致1人窒息死亡的生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1.安徽乾豚牧业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按要求开展安全生产“三同时”工作，生产设施设备未经安全论证和竣工验收即直接投入生产使用，日常安全检查、安全隐患排查不到位，导致事故发生，违反了《安全生产法》第三十一条、第一百一十四条之规定，建议由市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条进行处罚。

2.金华市红星机械有限公司，未按照《建设工程质量管理条例》第二十五条要求对大型储存料仓进行建造施工，未取得相应设计和建造资质，未按照国家标准或行业标准设计；未对大型储存料仓安全性、稳定性进行论证就盲目施工；建设生产工艺设备，建设施工过程中未按照相关规定落实安全和质量监管，职责履行不到位，致使存有潜在安全隐患的料仓设备交付并投入使用，导致事故发生，建议由市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条进行处罚。

3.辽宁海慧工程技术有限公司华中分公司，安全设施设计不到位，在进行乾豚牧业安全防护设施设计时遗漏了其重要的生产设备设施，导致未对该企业大型储存料仓可能出现的安全风险进行安全防护设施设计，未能对事故进行预防和提出应急处置措施，建议市住建局依据相关法律法规进行处罚。

4.丁海阳，安徽乾豚牧业有限公司法人代表，未全面履行安全生产主要负责人职责，虽然企业进行了安全防护设施设计但未组织审查，企业建成后未组织竣工验收即投入生产；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，导致事故发生，应当负领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十六条^⑥之规定，建议由市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条^⑦进行处罚，并要求丁海阳不得再担任法人代表职务。

5.金峰，安徽乾豚牧业有限公司饲料生产车间负责人，未依法履行安全管理人员职责，未组织检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。对本车间大型储存料仓可能出现的安全风险不够重视，也没有提出任何增加防护设施、降低作业风险的意见和建议；没有认真落实日常安全检查和安全隐患排查，对于料仓支架、焊接口等重要部位疏于监管，导致事故发生，应当负主要责任。违反了《安全生产法》第二十五条、第四十六条^⑧之规定，建议由市应急管理局依照《安全生产法》第九十六条^⑨进行处罚，并要求金峰不得再担任饲料生产车间负责人职务。

6.汪溪街道办事处，属地安全监管职责履行不够到位，正在开展的安全生产大检查工作落实不够彻底。事故发生后，汪溪街道办事处能积极应对、快速处置，主动配合做好事故处理及善后工作，维护了社会稳定。建议汪溪街道办事处向宁国市人民政府作出书面检查。

7.农业农村局，管行业必须管安全的意识不强，行业安全监管职责履行不到位；未督促所属行业企业规范落实安全生产“三同时”工作；组织企业开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位。事故发生后，农业农村局主动配合做好事故善后工作。建议农业农村局向宁国市人民政府作出书面检查。

五、防范和整改措施

1.事故企业要认真细致地开展企业安全生产大检查和隐患排查工作，进一步排查、整改安全隐患；对本企业的安全风险进行全面辨识和规范管理；企业的安全防护设施设计要按照安全生产法律法规要求及时补充完善；对于饲料生产车间现有的1号玉米粒料仓要进行安全性检查和论证，必要时应进行更换或加固；要认真开展安全教育培训和应急救援演练，提高从业人员的安全意识和安全管理人员的责任意识。

2.严格落实《安全生产法》及相关制度规定。全市各级各部门要认真吸取“5·22”事故教训，坚决落实“三管三必须”要求，从严落实安全生产“三同时”工作。高度重视安全设施设计和竣工验收的过程管理，力戒形式主义，确保质量，切实夯实企业安全生产基础，严格标准化、规范化建设生产工艺设备，强化安全生产基础设施保障。

3.严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。各企业切实履行安全管理主体责任，加强企业安全管理人员的安全生产职责学习和责任落实，加大企业安全风险排查、整改和管控力度，强化对重要设施、重点部位和关键环节的现场监督管理，提高企业的安全风险防范能力。

4.严格落实企业安全生产日常检查制度。对企业生产经营活动中可能存在的安全风险要进行全面排查和整治，及时发现、及时消除安全隐患。要认真开展安全事故应急演练，不断提升企业安全生产和事故预防能力水平。

5.严格落实属地管理责任。各乡镇街道要认真组织开展辖区内企业安全检查和隐患排查工作，强化分工、定人定责；要加强对辖区内企业的安全生产宣传教育培训及日常监督检查工作，切实掌握辖区内企业的安全底数。

6.严格落实行业监管责任。加强对所属企业的安全监管和隐患排查工作，指导企业严格落实安全生产相关法律法规和规章制度，督促企业积极组织从业人员安全教育和技能培训，提高从业人员的安全意识和业务水平，确保我市安全生产形势平稳。

特此报告

宁国市“5·22”生产安全事故调查组

2022年7月20日