宁国市基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）

为贯彻落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示精神，持续深化我市医保支付方式改革，支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，推动中医优势病种和适宜技术发展，进一步促进分级诊疗制度建立，激发基层医疗机构活力，提升医疗卫生资源配置和使用效能，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，根据《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》(皖医

保秘〔2021〕93 号 ) 及《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围的通知》(皖医保秘〔2022〕86 号 ) 等相关文件，结合市委市政府“一改两为”精神和我市基层医疗机构疾病收治实际情况，特制定本方案。

一、总体要求

基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种是指患者在基层医疗机构就诊时，所患疾病达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病种。日间病床按病种付费是基层医疗机构按照临床路径表单给予日间病床治疗后，医保部门按病种结算费用的一项支付方式改革。推进日间病床按病种付费要坚持以人民健康为中心，积极满足人民群众就医需求，保障参保群众权益。要创新医保支付方式改革，破解基层医疗机构小病挂床住院难题，控制医疗费用不合理增长，助力基层医疗机构医疗服务行为进一步规范、服务质量进一步提升。

二、实施范围

(一) 医患范围。我市基本医疗保险的参保患者，在市域内一级医保定点医疗机构就诊。

(二) 病种范围。选择技术成熟、风险可控、费用稳定的病种，主要疾病诊断、主要治疗方法符合本通知病种等有关规定。实施病种为25 种，具体病种见附件 1。

三、支付办法

(一) 确定医保定额和支付比例。根据所选病种上年度费用及基金支付情况，统筹考虑基金和参保群众承受能力，确定当地病种定额、医保支付比例、患者自付比例。

(二) 基本支付政策。医保基金按病种定额× 医保支付比例与医疗机构进行结算。患者个人按照实际医疗费用×患者自付比例承担个人费用。实际医疗费用超出定额部分由医院自行负担；低于定额标准的，结余部分医疗机构留用。

(三) 不予报销范围。

各定点医疗机构要严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用(包括药品、耗材、医药服务项目等) 必须全部在医保目录范围内。其他不符合医保目录产生的费用全部由医疗机构承担。

(四) 其他规定。

1.患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊疗及收费。

2.患者在本市同一医疗机构一个年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4 次。

3. 治疗天数未达到临床诊疗规范(路径) 规定天数 50%或当次诊疗医药费用未达到定额标准50%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

4. 日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入县域医共体打包付费总额内。

5. 日间病床按病种付费仅在本市辖区内医疗机构试行，异地就医暂不实行。

6.定点医疗机构在执行日间病床按病种付费政策时，鼓励收治内科综合治疗病种，每收治一个病人，奖励200 元，将在年度绩效考评中给予奖励。

四、规范管理

(一) 计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。

(二) 病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。各定点医疗机构应设立独立的日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，做到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。

(三) 诊疗管理。各定点医疗机构要严格按照诊疗规范进行治疗，在做好患者入、出院记录和医嘱的基础上，可适当简化诊疗过程的记录。不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购变相增加患者费用等。

(四) 就诊管理。患者携带身份证(或户口本、医保电子凭证等) 到定点医疗机构就诊， 医院审查患者参保身份，对符合“ 日间病床按病种付费”结算范围内的患者，及时与患者或家属签订《宁国市基本医疗保险“ 日间病床按病种付费”协议书》 (见附件 2，一式三份，医院、患者各持一份，一份为报销结算必备材料) ，并标注“ 日间病床按病种付费”类别。

(五) 报销管理。对实行“ 日间病床”付费的患者，原则上实行即时结报。各定点医疗机构HIS 系统应选择 “ 日间病床按病种付费”报销类型开展联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用。如因医保结算系统等客观原因导致不能实现即时结报的，各定点医疗机构可将日间病床就诊的发票和诊疗等相关资料上报市医保中心进行结算，每季度上报一次。

(六) 监督管理。市医保经办机构要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核等进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

五、工作要求

( 一 )各医疗机构实行首诊医生负责制，严禁推诿病人，一旦发生，将严格追究医疗机构及相关人员责任。

(二) 各定点医疗机构要广泛宣传、告知、解释 “ 日间病床按病种付费”政策，简化相关程序，方便患者就医和结算。要在醒目位置公示“ 日间病床按病种付费”政策和定额标准等。

(三) 我局将密切监测 “ 日间病床按病种付费”支付方式改革的实施情况，将各医疗机构的执行情况纳入年底医保绩效评价范围，与医共体总额预算、医保资金拨付、协议管理等挂钩，并建立动态调整机制。

本方案自2023 年 4 月 1 日起试行，原《宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案(试行) 》( 宁医保〔2021〕100 号 ) 和《关于宁国市城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费有关工作的补充通知》( 宁医保〔2021〕101 号 ) 文件同时废止，如上级医保局出台新政策，随时调整。

附件：1. 附件：1.宁国市基本医疗保险一级定点医疗机构日间病床按病种付费支付标准表

2. 2 .宁国市基本医疗保险“ 日间病床按病种付费”协议书

3.宁国市XXX医院日间病床按病种付费病历

附件1

宁国市基本医疗保险一级定点医疗机构日间病床按病种付费支付标准表

序号	疾病名称	关键诊疗技术	定额标准( 元 )		基金支付最高限额( 元 )		基金支付比例(%)		患者自付比例(%)		备注
			城乡居民	职工	城乡居民	职工	城乡居民	职工	城乡居民	职工
1	腰痛病(腰椎间盘突出)(诊断组)	中医药适宜技术	2000	2000	1300	1500	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
2	项痹病(颈椎病神经根型) (诊断组)	中医药适宜技术	2000	2000	1300	1500	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
3	骨痹/膝痹 (膝关节 骨性关节炎) (诊断 组)	中医药适宜技术	2000	2000	1300	1500	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
4	面瘫病(面神经麻 痹) (诊断组)	中医药适宜技术	2000	2000	1300	1500	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
5	肩凝症(肩周炎) (诊断组)	中医药适宜技术	1800	1800	1170	1350	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
6	风湿性关节炎(诊断组)	中医药适宜技术	2000	2000	1300	1500	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
7	肘劳(肱骨外上髁炎)	中医药适宜技术	1500	1500	975	1125	65	75	35	25	治疗天数≥7 天

8	头痛(偏头痛) (诊断组)	中医药适宜技术	1500	1500	975	1125	65	75	35	25	治疗天数≥7 天
9	中风病(脑梗死恢复期)(诊断组)	中医药适宜技术	3000	3000	1950	2250	65	75	35	25	治疗天数≥10 天
10	痛经病(诊断组)	中医药适宜技术	1200	1200	780	900	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
11	翼状胬肉(诊断组)	门诊手术治疗	1200	1200	780	900	65	75	35	25	治疗天数≥3 天
12	腱鞘囊肿(诊断组)	门诊手术治疗	1300	1300	845	975	65	75	35	25	治疗天数≥3 天
13	外痔(诊断组)	门诊手术治疗	1600	1600	1040	1200	65	75	35	25	治疗天数≥3 天
14	眩晕(眩晕综合征) (诊断组)	内科综合治疗	1800	1800	1170	1350	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
15	慢性胆囊炎(诊断组)	内科综合治疗	1500	1500	975	1125	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
16	消化性溃疡(诊断组)	内科综合治疗	1500	1500	975	1125	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
17	短暂性脑缺血发作 (诊断组)	内科综合治疗	1200	1200	780	900	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
18	肺炎(诊断组)	内科综合治疗	1500	1500	975	1125	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
19	慢性支气管炎(诊断组)	内科综合治疗	1300	1300	845	975	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
20	急性阑尾炎(诊断组)	内科综合治疗	1200	1200	780	900	65	75	35	25	治疗天数≥5 天

21	急性化脓性扁桃体炎(诊断组)	内科综合治疗	800	800	520	600	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
22	盆腔炎(急慢性) (诊断组)	内科综合治疗	800	800	520	600	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
23	泌尿系统结石(诊断组)	内科综合治疗	800	800	520	600	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
24	急性胃肠炎(诊断组)	内科综合治疗	800	800	520	600	65	75	35	25	治疗天数≥5 天
25	痛风(诊断组)	内科综合治疗	800	800	520	600	65	75	35	25	治疗天数≥5 天

附件2

宁国市基本医疗保险“日间病床按病种付费”协议书

甲方(医疗机构)：

乙方(患者及家人) ：

乙方患病，符合宁国市日间病床按病种付费医保结算付费治疗范围，愿意参加“日间病床”付费。经甲乙双方协商，达成协议：

1.乙方需先按比例预交部分费用， 治疗结束按照整个治疗疗程所发生的各项医药费用_％结清个人自付费用。

2.乙方要有依从性，配合甲方完成本次“日间病床按病种付费”具体诊疗方案及连续治疗天数，因乙方不遵守诊疗指导、治疗疗程结束当天不办理结算手续、自行中断治疗天数或其他自身原因退出路径管理的，该次就诊费用由乙方自行承担。

3.由于“日间病床按病种付费”医保支付范围有限，若需更全面检查或治疗需患者到上级医院进一步门诊检查，其相关费用由乙方自行承担。

4.甲方应严格按照“日间病床按病种付费”标准化诊疗方案诊治，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。承诺不擅自更改、减少服务内容，不将定额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，增加乙方负担。

5.治疗天数未达到临床诊疗规范 (路径) 规定天数 50%或当次诊疗医药费用未达到定额标准50%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。

6.甲方应当真实记录诊疗情况，诊疗结束后填写《宁国市XXX医疗机构日间病床按病种付费诊疗小结》，并将每日诊疗情况告知乙方以及备存留查。

7.乙方应提供必要的相关材料和手续， 以方便结算。

8.如甲方有违反“日间病床按病种付费”相关政策行为，乙方可拨打宁国市医保局电话4017220 进行投诉、举报。

甲方(科室经治医师签字) (公章) ： 年 月 日

乙方(患者或家属签字) ： 年 月 日