一、出台背景和依据
为贯彻落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示精神，持续深化我市医保支付方式改革，进一步促进分级诊疗制度建立，激发基层医疗机构活力，根据《关于在全省基层医疗机构开展日间病床按病种付费工作的通知》等相关文件，结合宁国市疾病发病规律及基层医疗机构收治能力的实际，特制定本方案。
二、制定意义和总体考虑
推进日间病床按病种付费要坚持以人民健康为中心，积极满足人民群众就医需求，保障参保群众权益。将对于破解基层医疗机构小病挂床住院难题，控制医疗费用不合理增长，助力基层医疗机构医疗服务行为进一步规范、服务质量进一步提升有重大意义。
三、起草过程
为落实省、市文件精神，在宁国市开展的基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点的基础上，2023年3月1日，市医保局制定了《宁国市基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案 (征求意见稿）》（以下简称《实施方案》），3月2日方案征求了市卫健委、相关定点医疗机构意见，修改完善后形成《实施方案》初稿。经局党组会议审议通过。《实施方案》3月14日正式印发。
四、工作目标
通过持续推进我市医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，提升医疗机构服务质量，破解基层医疗机构住院难题。
五、主要内容
《方案》包括五个部分。
第一部分。总体要求。说明了日间病床内涵是指患者在基层医疗机构就诊时，所患疾病达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病种。明确日间病床按病种付费是医保部门按病种结算费用的一项支付方式改革。对于分级诊疗及提升基层医疗机构医疗服务水平具有重大意义。
第二部分。实施范围。明确了哪些医疗机构可以开展，即只限于乡镇卫生院或社区卫生服务中心。我市目前实施病种为25种。
第三部分。支付办法。主要明确了病种医保支付标准和报销比例确定的原则，医保基金如何与医疗机构结算，患者如何承担费用，不予报销的范围以及其他相关支付规定。 文件明确要求“基层医 疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用 (包括药品、耗 材、医药服务项目等) 必须全部在医保目录范围内。”其他规定中就患者实施两个以上病种诊疗的、诊疗天数未达到临床诊疗规范 (路径) 规定天数 50%、当次诊疗医药费用未达到定额标准 50%的及转诊转院等常见情况做具体支付处理说明。并出台激励措施，定点医疗机构每收治一个病人，奖励 200 元。
第四部分。规范管理。主要从计费管理、病区管理、诊疗管理、就诊管理、报销管理、监督管理六个方面作出规定。
日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表 “住 院”统计范畴，享受日间病床按病种付费结算的病人 参照住院管理，各定点医疗机构要设立独立的日间病床按病种付费病床病区，严格按照诊疗规范 进行治疗，对符合条件的患者，及时签订协议书，实行即时结报。同时市医保经办机构需强化监管，严防基金滥用。
第五部分。工作要求。明确了各医疗机构在实施中收治病人的要求，并需同步做好政策宣传。由市医保局密切监测支付改革实施情况，将各医疗机构的执行情况纳入年底医保绩效评价范围。
六、创新举措
（一）增加试点范围，扩大参保居民受益面。将职工医保纳入按日间病床按病种付费试点范围，不设起付线，提高了职工医保实际报销比例，让更多的居民享受改革带来的红利。
（二）降低定额标准，减轻参保居民医疗负担。在加强调研的基础上，与医疗机构协商谈判，减少不合理的治疗收费，用最少的钱达到理想的治疗效果。降低定额标准的同时，参保居民的医疗费用负担也减少了。
（三）出台激励措施，提高医疗机构积极性。为提高定点医疗机构的积极性，在执行日间病床按病种付费政策时，鼓励收治内科综合治疗病种，每收治一个病人，奖励200元，在年度绩效考评中给予奖励。
（四）加强日常监管，确保基金安全运行。在实施过程中，一是要求医疗机构履行告知流程，让参保居民明明白白消费。二是严格按照诊疗规范进行治疗，做好患者入、出院记录和医嘱记录。三是与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。四是积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核等进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。
解读机关：宁国市医保局
咨询科室：医药服务管理科
联系人：陈婷
联系电话：0563-4033853