一、《方案》出台的背景和依据

为规范我市基本医疗保险各项业务管理，加强对定点医 疗机构医保、医疗服务行为的监管，保障医保基金可持续运 行，推进我市医药卫生体制改革，根据《医疗保障基金使用 监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管 制度体系改革的指导意见》( 国办发〔2020〕20 号 )《安徽省 定点医疗机构医疗保障服务协议》等规定，结合我市实际， 制定本方案。

二、研判和起草过程

为加强对定点医药机构的管理，提高基金的使用效率，市医保局结合我市实际，拟定方案初稿，并征求全市定点医药机构意见，根据反馈意见进行了修改完善，修改后经党组会审议后印发。

三、工作目标

通过加强对定点医药机构的考核，进一步提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率。

四、主要内容

主要阐述了考核方式、考核指标、考核结果运用等内容。共六条。

第一条明确考评对象。全市一级及以上定点医疗机构 (含门诊部)。

第二条明确考评方式。根据日常重点工作、重点指标完成情况 等对各一级及以上定点医疗机构按照二级及以上、乡镇卫生 院 (社区卫生服务中心)、 民营医疗机构 (不含门诊部) 和 门诊部四类分别进行年终考评。

第三条至第四条明确考评指标和实施。考评指标包括财务制度管理、基金运行指标管理、申报结算管理、定点协议管理、异地就医管理、监督检查管理、信息化标准化管理、带量采购管理、支付方式改革管理、患者满意度，考评工作由市医疗保障局具体组织实施，设置 “好、 中、差”三档，最终形成综合评价。

第五条明确考评结果运用。根据综合评价结果， 由高到底的顺序设 A、B、C 三档，并根据定点医疗机构 类别分别设置份额。考评结果用于城乡居民基本医疗保险基金年度预留 2%的考核资金分配及职工医保统筹基金年度预留 2%的考核资金分配。

第六条明确相关要求。

五、创新举措

市医保局为加强对定点医药机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，对定点医药机构进行考核，并将考核结果纳入考核资金的分配。考核结果与基金决算、基金拨付、监督检查、协议续签等相挂钩。

解读人：王文强（党组成员、副局长）

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