各乡镇、街道，各定点医疗机构：

根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）《安徽省“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动方案》（皖医保秘〔2022〕23号）精神及省、宣城市医保局相关工作要求，为充分统筹协调，整合资源，因地制宜地推深做实我市“15分钟医保服务圈”建设工作，全面构建市、乡镇（街道）、村（社区）三级医保服务体系，推进基本医保公共服务在更深层次、更广范围内实现“网上办”“自助办”“就近办”“一次办”，现就有关事项通知如下：

一、工作目标

坚持以人为本，以安徽省医保公共服务清单和办事指南为标准，以解决群众办理医保公共服务痛点、难点、堵点为着力点，进一步完善定点医疗机构、乡镇（街道）医保公共服务窗口（站点）标准化建设，同步推进“15分钟医保服务圈”延伸服务进村（社区），实现提供帮办代办等医保公共服务的村（社区）全覆盖。积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点和省级医疗保障基层服务示范点，以点带面，全面提升医保公共服务质量。

二、主要举措

（一）定点医疗机构建设。各一级以上定点医疗机构要对照“安徽省医疗保障定点医疗机构示范点标准”（附件1），结合医保部门相关管理要求，全面开展提升建设。二级以上定点综合医疗机构要实行开放式医保服务，通过设立咨询帮办窗口、配备志愿者等形式，为参保患者提供“一门进、一站式”服务。各乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）要充分发挥基层医保公共服务枢纽作用，既要巩固提升自身医保服务能力，开展标准化建设，也要积极配合乡镇（街道）、监督指导村卫生室（社区卫生服务站）开展相关医保公共服务。鼓励支持符合条件的定点医疗机构争创省级示范点。

（二）乡镇（街道）建设。根据我市城镇化水平较高的特点，将医保服务窗口从“市民之家”延伸至参保人数多、医保公共服务需求大的西津和南山两个街道，建设“分布式医保服务大厅”。由医保部门派驻人员，与街道医保经办员组成工作小组，提供全部28项医保公共服务事项的经办服务，将医保服务集中受理模式转变为与分布受理相结合的模式，实现人员和业务的合理分流。建立应急管理机制，分布式服务点业务量大幅增加时，将及时调配充实工作人员力量，保证业务办理效率。其他乡镇（街道）要对照“省级医疗保障基层服务示范点标准”（附件2），建设规模适宜、服务事项清晰、功能定位明确的医保公共服务区域，根据下沉到乡镇（街道）的17个医保公共服务事项（附件3），为参保群众提供稳定、便捷、高效的医保公共服务。根据工作实际，逐步将分布式服务点扩充至港口镇、中溪镇、宁墩镇、甲路镇等人口相对集中的乡镇（街道）。鼓励支持符合条件

的乡镇（街道）争创省级示范点。

（三）村（社区）建设。积极推进村（社区）医保公共服务网格化管理模式，各村两委干部（医保代办员）、村民小组防返贫动态监测网格员兼任医保公共服务网格员；增加村卫生室（社区卫生服务站）为医保公共服务网点，村医同为医保公共服务网格员。各村（社区）、各卫生室（社区卫生服务站）要对照“省级医疗保障基层服务示范点标准”（附件2），积极开展标准化建设。将下沉到村（社区）的7个医保公共服务事项（附件3）纳入网格员职责，其中，村（社区）网格员重点承担居民参保登记、居民参保信息变更登记、医疗救助手工（零星）报销等相关工作；村医网格员重点承担异地安置退休人员（异地长期居住人员、常驻异地工作人员）备案、慢特病认定等代办工作。同时，各网格员要积极学习了解医保相关政策知识，不断优化医保公共服务供给，为基层群众提供政策宣传、业务咨询、参保登记、信息核查、外伤协查、医保电子凭证激活、异地就医备案、慢性病病种待遇认定等医保公共服务事项的帮办代办服务。鼓励支持符合条件的村（社区）、村卫生室（社区卫生服务站）或村（社区）争创省级示范点。

三、工作要求

（一）提高政治站位。推进“15分钟医保服务圈”建设是贯彻全省改进工作作风为民办实事为企优环境大会精神的具体体现，是落实以人民为中心发展思想的重要举措。各乡镇（街道）、各定点医疗机构要进一步提高认识、统一思想，加强组织领导，确保我市“15分钟医保服务圈”建设组织有力、推动有力、落实有力。

（二）加强保障力度。各乡镇（街道）要坚持从实际出发，因地制宜地制定具体的建设方案，持续提升经费、场地、信息系统等要素保障力度，要结合医保经办系统学习练兵比武活动要求，统筹推进人员配备、业务培训、制度机制完善等重点任务推进进度。我局将根据各地建设情况，积极争取给予设备设施等投入支持，同时，将该项工作纳入对乡镇（街道）的目标考核内容。将一级以上定点医疗机构创建示范点、乡村医生网格服务等纳入绩效考评，对表现突出的将予以资金奖励。

（三）加大宣传力度。各乡镇（街道）、各定点医疗机构要加强宣传发动，合理引导参保群众广泛参与，推动参保群众及时熟悉掌握“15分钟医保服务圈”功能定位、服务范围、服务内容、服务流程等服务内涵，持续提升参保群众知晓率、使用率和满意度，切实营造全社会广泛参与、共建共享的良好氛围。

附件：1.省级医疗保障定点医疗机构示范点标准

2.省级医疗保障基层服务示范点标准

3.宁国市医疗保障基层经办服务事项清单

2023年11月25日

附件1

省级医疗保障定点医疗机构示范点标准

一、医保基础管理

（一）医保制度建设：1.医保管理制度；2.财务制度；3.统计信息管理制度；4.医疗质量安全核心制度；5.医保基

金使用考核评价体系。

（二）机构人员设置：1.主要负责人负责医保工作；2.建立医保管理部门；3.配备专职管理人员。

（三）标识窗口服务：1.在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识；2.设立医保挂号、结算、审核、门诊慢特病管理、异地就医直接结算等服务窗口。

（四）医保宣传培训：1.设置“医保政策宣传栏”；2.编印医疗保障宣传资料；3.设置医保咨询电话、服务窗口，开展医保政策宣传和就医流程、费用结算等咨询；4.定期组织开展医保政策法规、业务知识培训；5.开展医保医师管理，承担对医保医师的医疗保障政策业务培训和内部考核等职责。

二、就医服务管理

（五）就医诊疗服务：1.严格执行实名就医规定，核验参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符；2.不得以任何理由收集、留存参保人医疗保障有效凭证；3.严格遵循卫生健康、医疗保障等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，无过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等行为。

（七）出入院管理：1.严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准；2.按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，对符合出院条件的参保人员及时办理出院手续；3.无分解住院、挂床住院行为，无以采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、卡券、返还现金、免费体检等名义诱导参保人员住院的情形。

（八）病历及处方管理：1.按照规定为参保人员建立病历，并妥善保存备查；2.按照病历书写基本规范书写病历，诊疗记录应当真实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形；4.严格执行门诊处方外配制度，除正当理由外允许参保人员到定点零售药店购药；5.规范填写医保结算清单，使用医保疾病诊断及手术操作码。

（九）转诊转院：建立健全转诊转院制度，畅通双向转诊转院通道，及时为符合条件的参保人办理转诊转院手续。

（十）诊疗行为管理：建立医院内部基于DRG的医疗行为管理和成本控制措施。

三、医疗费用结算

（十一）规范医疗收费：1.严格执行国家、省医疗服务项目政策；2.严格执行国家、省及本统筹地区医疗服务价格政策；3.严格规范医疗收费，无重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费等情形；4.无串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为；无诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的行为；5.按照明码标价要求公示医药价格与收费标准；对自主定价的价格项目，应做好知情告知，在明码标价公示时注明定价主体。

（十二）提供结算服务：1.为参保人员提供医疗费用实时结算；2.提供窗口结算、自助机结算、移动终端结算、诊间结算等多种方式结算医疗费用；3.支持使用医保电子凭证结算医疗费用；4.按规定的程序和时限，及时向医保经办机构申报医疗费用。

（十三）执行结算标准：1.严格执行统筹地区医保结算规定和结算标准；2.无将超过定额或限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的情形；3.无以定额或限额为由降低参保人员的医疗质量、减少合理和必要的药品及治疗的行为。

（十四）履行知情同意书：1.因病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应书面告知参保人员，严格执行全额自费项目知情同意签字制度；2.按规定向参保人员提供住院费用结算清单、住院日费用清单，为参保人员提供查询服务或渠道，并承担其解释工作。

四、目录管理

（十五）执行目录政策：1.严格执行基本医疗保险、生育保险药品、医疗服务项目、医用耗材等目录的支付政策；2.建立本机构药品供应与医保目录调整联动机制，不以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响目录内药品的配备、使用；3.根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性。

（十六）药品耗材管理：1.规范用药管理，执行目录内药品限定范围和使用规定，并留存用药依据；2.加强对价格贵、用量大的药品重点监控和分析；3.建立实施高值医用耗材使用分析评价，控制高值医用耗材使用比例的管理制度。

（十七）检查治疗管理：1.严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，无将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检查项目等作为常规检查的行为；2.使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，并有结果分析。

五、信息管理

（十八）信息系统建设：1.制定部门、配备专人负责医保信息系统管理，明确工作职责、设置管理权限；2.按照技术标准、接口规范，加强与医保信息系统对接，及时向医保经办机构申报医疗费用；3.制定完善的信息系统应急预案，确保参保人员就医结算。

（十九）基础信息管理：1.按规定做好定点医疗机构、医保医师、医保护士等信息编码贯标工作，动态调整，同步更新；2.开展基础信息备案管理，定点医疗机构名称、法定代表人、执业地址、医疗机构类别、银行结算账户等项目发生变更，按规定及时办理变更备案手续。

（二十）智能监控：1.安装对收费结算行为实施全过程实时监控的音视频摄像监控系统；2.将医保智能监控规则嵌入医院信息系统，按规定做好监控规则的更新维护。

（二十一）信息安全：1.真实、准确、及时上传参保人医疗费用明细等信息，无人为篡改作假的行为；2.制定信息安全管理制度并有效执行，做好数据备份；3.严格执行信息保护制度，无违规泄露参保人个人就医信息的行为。

六、医保改革任务落实

（二十二）支付方式改革：1.按照医保支付方式改革的要求，实施多元复合式医保支付方式；2.按规定完成DRG改革任务；3.制定本单位医疗费用控制办法，不将总额控制指标简单分解到科室、医务人员。

（二十三）药械集中采购和使用：1.按规定开展国家组织药品、耗材集中采购和使用工作，畅通中选药品和医用耗材入院政策渠道，确保中选药品和医用耗材的供应保障，并按时完成约定采购量；2.完善内部考核办法，做好集采药品耗材集中采购医保资金结余使用管理，主要用于相关人员绩效；3.按时结算货款，无拖欠货款或变相延长结算货款的情况；4.属于医保基金结算的药品，按规定在医保行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况；5.在有相同药品替代的前提下，不采购当地医药价格招标采购信用评价等级为“中等”的药品；6.不采购当地医药价格招标采购信用评价等级为“严重”“特别严重”的药品。

（二十四）药品和医用耗材进销存管理：1.建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度；2.优先配备使用医保药品，配备的符合国家医保药品目录内的药品数量占该机构已配备的总药品数量比例应达到80%以上；3.按规定配备国家谈判药品和省谈判药品，对谈判药品品规配备率高于本市同级医疗机构平均水平；4.优先配备使用国家组织和省级集中带量采购中选产品，按时完成约定采购量。

（二十五）“互联网+”医疗服务：定点医疗机构开通线上诊疗服务，包括以下三种形式：1.远程医疗，利用互联网等信息技术开展远程会诊和远程诊断；2.开展互联网诊疗活动，由医疗机构使用本机构注册的医务人员，利用互联网技术直接为参保人提供部分常见病、慢性病复诊和家庭医生签约服务；3.设置互联网医院。

（二十七）投诉处理：1.提供多种投诉渠道，包括投诉电话、投诉信箱等，确保投诉渠道畅通、便捷；2.安排专人负责，及时处理与医保相关的投诉，对有关情况进行调查落实并在承诺时间内回复参保人。

（二十八）适老化服务：1.具备特殊参保人就医绿色通道，配备参保利用频率较高的特殊用品（如轮椅、老花镜、写字板，提供雨伞、饮用水、手机充电器等）；2.根据老年参保人患病特点和就医实际情况，为其提供一定比例的现场号源，医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年参保人通过社区预约转诊就医。

（二十九）信息报送：定点医疗机构向医保部门畅通信息报送渠道，依法向医保部门提供服务数量、成本、薪酬等数据。

（三十）财经纪律：严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为；无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形；凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

附件2

省级医疗保障基层服务示范点标准

一、硬件标准

（一）建设场所：应建在辐射能力较强、交通相对便利、群众办事方便的地方，通过整合现有服务设施和资源，符合集中式、开放式工作环境要求，为办事群众提供“一门进、一站式”服务。

（二）宣传标识：应在服务场所显著位置设置必要的宣传标识，有条件的地方配备多媒体屏幕等方式进行宣传，方便参保人员及时了解医疗保障政策和服务事项相关内容。

（三）服务窗口：根据服务对象的流量变化，合理配备并动态调整窗口数量。

（四）服务网络：应配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，确保医疗保障基层服务示范点能及时登录全国统一的医保信息平台，为实现信息共享、业务协同，方便群众在线查询、申办事项提供基础支撑。对具备网上办理条件的政务服务事项，及时开通申办入口，完善网办业务流程，提高网上办理深度。

二、服务标准

（五）服务方式：以提供窗口服务为主、自助服务为辅的服务形式，向参保人员提供柜台服务和由服务对象自助获取的服务。医疗保障基层服务示范点应提供接待办事群众、宣传解读医保政策、普及医保政策法规及帮办代办等服务。

（七）服务人员：服务人员由设立部门统一管理，并接受市、县（市、区）级医疗保障经办机构的业务指导与监督。服务人员应具备满足服务岗位需求的业务知识、服务技能，乡镇（街道）由1名分管医保工作的领导统筹组织本辖区医疗保障基层服务示范点有关工作，村（社区）医疗保障基层服务网点应明确1名专（兼）职医保服务人员。

（八）服务制度：深入贯彻落实“放管服”改革目标要求，不断健全完善首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、信息公开制度、帮办代办制度等服务制度，为群众提供更加便捷、高效的服务，并通过自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价或多方评价相结合的方式开展服务质量评价，强化评价、反馈、整改、监督全流程衔接，助推医保服务提质增效。

三、管理标准

（九）财经纪律：严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

（十）信息上报：自觉接受上级医保部门的业务指导和监督。定期上报业务办理、政策宣传、问题收集等工作信息，重大、突发情况第一时间上报并及时续报进展情况。

（十一）安全管理：严格落实医保网络和信息安全管理制度，执行“专网专机专用”。切实加强终端安全管理、系统账号和密码管理、电子邮件系统安全防护、数据安全管理等工作。严格执行信息保密制度，确保参保人员信息安全。

附件3

宁国市医疗保障基层经办服务事项清单