一、出台背景和依据

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求：“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”；第三十三条“国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。”为全面贯彻落实党的二十大精神，切实保障参保人员权益，提高定点医药机构服务协议履约能力，持续推进医保信用服务体系建设，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件精神，结合本市实际，研究制定《宁国市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则（试行）》。

二、制定意义和总体考虑
基金监管点多、线长、面广，监管任务十分繁重。为全面提升医保治理能力，加快推进医保基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障信用体系、守信联合激励和失信联合惩戒机制，进一步规范我市定点医药机构服务协议履约能力，切实保障参保人员权益，运用信用管理提升我市医保基金监管质效。

三、起草过程

为进一步加强和规范本市基本医疗保险定点零售药店管理，推进医疗保障信用体系建设，促进本市定点零售药店规范使用医疗保障基金，我局研究起草《宁国市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则 (征求意见稿）》（以下简称《细则》），方案征求了相关定点零售药店意见，修改完善后形成《细则》初稿。经局党组会议审议通过。《细则》3月18日正式印发。

四、工作目标

进一步加强和规范定点零售药店事中事后监管，提高定点零售药店诚信服务意识，确保信用管理对定点零售药店守信激励和失信惩戒的效力，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全合理使用。

五、主要内容

（一）信用评价。医疗保险定点零售药店信用评价实行积分制管理，实行百分制。以定点零售药店日常监管、现场检查为主要依据，结合公共信用进行年度综合评估，周期为一年。分值由协议履行、基金监管、社会信用和投诉举报四部分组成。根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C 三等。按总分值进行排序，前 40%为 A 级，表示信用优良；中间 50%评定为 B 级，表示信用中等；得分后 10%评定为 C 级，表示信用差。

（二）结果运用。信用评估分级结果经确认无异议后进行公示，并对不同的信用评估等级采取相应的激励约束措施。对评为 C 级的定点零售药店，将列入重点监管对象，加大监管频次，对药店违法违规问题责令整改，整改验收不合格的不再续签医保协议。

六、创新举措

（一）推进事前环节信用管理。在医药机构申请定点协议管理活动中，针对部分医药企业反映开证明难的诉求，率先推行以信用报告代替无违法违规记录证明，进一步拓展企业信用报告的适用范围，指导医药企业通过“信用安徽”网站、“皖事通办”app、一体化智能终端、政务服务窗口获取近1至3年的信用报告，不再提交其他无违法违规证明。

（二）推进事中环节信用管理。制定出台医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则。信用评价实行积分制管理，根据信用积分划分为A、B、C三级，同时委托第三方对定点药店进行年度全覆盖检查，检查结果纳入信用评价应用。

（三）推进事后环节信用管理。根据日常监管活动产生的信用信息，及时维护更新至宣城市公共信用信息共享服务平台，实行联合信用惩戒。同时建立信用修复主动告知制度，在送达行政处罚决定书的同时发放信用修复告知书，告知失信行为类型、最短公示期和修复流程等内容，协助医药机构进行信用修复，解决医药机构因修复时限不明、流程不清不能及时修复等问题。

七、保障措施

一是加强组织领导。统一组织领导评估工作，加强统筹协调，细化考核措施，做好工作安排，确保高质量完成任务。二是严肃工作纪律。信用评估小组要严格遵守工作纪律和保密有关规定，严格执行中央八项规定及实施细则，保证评估工作客观公正。三是准确定性定量。信用评估小组要按照有关规定，坚持实事求是、客观公正的原则，对过程中发现的问题定量评估，并将现场考核结果由医药机构负责人签字盖章确认。四是做好归纳总结。年度评估工作结束后，应全面总结，对发现的问题要进行认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。

八、下一步工作

下一步，我市医疗保障局将探索把“信用+医保监管”嵌入到医疗保障工作中的事前、事中、事后各个环节，对定点医药机构、医保医师、参保企业、参保人员等信用主体实施信用分级分类监管，加强医保信用考核、评价应用，完善相关标准和指标体系，促进行业自律，确保医保基金安全高效运行。

解读机关：宁国市医保局

咨询科室：基金监管科

联系人：王鹏

联系电话：0563-4033853