2019年全市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真贯彻党中央国务院、省委省政府、宣城市委市政府关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，落实市委、市政府的工作要求，坚持以人民为中心，完善制度体系建设，推进“三医联动”改革，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，为全市参保群众多谋健康福祉，为宁国的建设和发展作出积极贡献。

一、认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想

1.将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务。提高政治站位，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决维护习近平总书记在党中央、全党的核心地位，坚决维护党中央的权威和集中统一领导，自觉运用习近平新时代中国特色社会主义思想指导工作，并贯彻落实到医疗保障工作中。

二、加强基金监管

2.实现监督检查全覆盖。完善工作机制，整合资源，集中力量，创新工作方式，逐一排查我市范围内定点医药机构违约违规行为，实现定点医药机构检查全覆盖。

3.开展专项治理。将诱导住院、虚假住院作为打击欺诈骗保专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

4.开展飞行检查。建立飞行检查工作机制，完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期对定点医药机构开展突击检查。

5.健全督查制度。建立举报奖励制度，出台举报奖励实施办法，落实奖励措施，规范线索查报流程和操作规范。建立综合监管协调机制和案件线索移送机制，联合卫健、公安、市场监管、财政、审计、纪检监察等部门，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。

6.开展医保基金“跑冒滴漏”综合治理。发挥医保支付杠杆作用，加强部门联动，治理医疗、医保、医药领域不合理、不规范行为，控制不合理医保费用过快增长。

7.强化舆论引导。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强舆论引导和正面宣传，实现医药机构、参保人员宣传教育全覆盖，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例。

8.规范协议管理。规范协议内容，在省统一制定的协议范本基础上，结合工作实际，补充细化有关条款，增强协议管理的针对性和有效性；加强协议管理，实现定点医药机构协议管理全覆盖，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽查，实现医疗费用100%初审，住院费用抽查复审比例不低于5%；完善内控机制，对经办机构全面开展内控自查。

9.推进诚信体系建设。探索建立严重违规定点医药机构、参保人员“黑名单”制度，发挥联合惩戒威慑力。

10.开展监管方式创新试点。聘请医保社会监督员对定点医药机构进行监督，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。

11.建立医保智能监控系统。积极探索开展智能监控工作，着力提升监管效能，努力实现智能监控全覆盖。

三、进一步完善医疗保障制度和政策

12.提高城乡居民基本医疗保障水平。政策范围内住院费用报销比例保持在75%左右；普通门诊政策内报销比例保持在50%左右；降低大病保险起付线，政策内报销比例达到60%。

13.实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。根据全省统一部署，2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

14.探索建立长期护理保险制度。积极学习试点地区先进经验，根据上级统一部署安排，结合我市实际，适时启动我市长期护理保险制度。

15.落实医保筹资政策。提高城乡居民基本医保和大病保险筹资水平，2019年新增城乡居民基本医保人均财政补助30元，其中一半用于大病保险。按照国家、省有关减税降费统一部署要求，落实缴费基数调整政策，逐步调整城镇职工基本医疗保险费单位费率和企业生育保险费率。

16.探索建立扩大职工医保个人账户资金使用范围制度。充分发挥职工医保个人账户医疗保障作用，借鉴外地先进经验，结合我市实际，探索建立扩大职工医保个人账户资金使用范围制度。

四、扎实做好困难群众帮扶工作

17.落实困难群众帮扶政策。根据市委办、政府办《关于印发宁国市困难群众产业帮扶实施方案等八个困难帮扶配套文件的通知》（宁办发〔2018〕156号）及《关于调整2019年城乡居民基本医疗保险及大病保险保障待遇的通知》（宁政办〔2019〕20号）要求，落实《宁国市困难群众健康帮扶实施方案》有关城乡居民医保帮扶政策和《宁国市困难群众社会保障兜底帮扶实施方案》有关医疗救助政策。

五、深化医保支付方式改革

18.推进医疗服务价格改革。根据上级部署安排，适时开展医疗服务价格专项调研与评估，按定价权限及时对过低医疗服务价格进行合理调整。

19.全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。根据上级主管部门要求，扩大按病种付费病种范围；积极探索按床日付费，将部分特殊疾病纳入按床日付费支付范畴；根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）要求，制定我市城乡医保基金紧密型县域医共体包干管理办法，落实2019年按人头付费方式。

六、优化医疗保障管理服务

20.动态调整医保目录。根据省、宣城市统一部署，认真落实省医保目录和医疗服务项目目录动态调整要求，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销范围，及时把人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等按规定纳入医保报销范围。

21.建立医保医师制度。将医保监管延伸到医师医疗服务行为。

22.做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，进一步简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。根据全省统一部署，实施省内异地就医门诊费用直接结算工作，探索开展异地就医协议管理和智能监控。

23.提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

七、推进机构规范化建设

24.全面完成机构改革任务。整合医疗保障职责，优化机构设置，建立健全机关运行机制。

25.加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

26.认真实施民生工程工作。按照市政府要求，做好2019年医疗保障3项民生工程管理及考核工作。

27.高度重视意识形态工作。严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，牢牢掌握意识形态工作领导权、主导权。围绕医疗保障重点改革，重大政策、重要工作开展宣传，结合政务公开工作，创新宣传形式，提高宣传效果，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

28.坚持全面从严治党。坚持以党的政策建设为统领，深入贯彻《中共中央关于加强党的政治建设的意见》、《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。加强党员干部日常教育监管。扎实开展“严规范、强监督、转作风”集中整治形式主义官僚主义专项行动，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加强作风建设，营造风清气正的良好氛围。

29.加强医保人才队伍建设。重视干部培养锻炼，按照“请进来、走出去”的原则，努力造就一专多能高素质干部。密切上下联动，创新工作机制，整合系统力量，加强医保人才库建设，为解决医保工作难题提供人才支撑。