市医保局于2019年2月26日挂牌成立，在省、市医保局和宁国市委、市政府的正确领导下，以“不忘初心、牢记使命”主题教育为思想引领，坚持以人民为中心，完善制度体系建设，围绕“三医联动”改革，圆满完成了各项工作任务。

一、2019年工作总结

（一）加强党的领导，增强政治担当

1.坚持高标准配置，完成机构改革任务。围绕机制体制改革，科学编制“三定”方案，按照“编随事走、人随编走”的原则，完成人员转隶工作，落实行政编制8个、事业编制23个。完成与人社、民政、物价等部门有关业务过渡交接，进一步理顺医疗保障各项业务工作经办流程，明确工作人员职责，确保各项工作任务顺利开展。

2.坚持党建引领，全面推进从严治党。以党建工作为统领，统筹推进党组织及群团组织建设。严格落实思想意识形态工作责任，树立“一盘棋”工作导向，以党建+医保、党建带群建，建立健全各项管理制度，加快人员和工作磨合，切实把党员干部的思想和行动统一到上级医保部门的重大决策部署上来。加强作风建设，强化党员干部日常教育管理，健全完善廉政风险防控体系，认真落实党风廉政责任制，为医保工作提供坚强的思想、组织和纪律保障。

（二）严格监督管理，维护基金安全

1.建立健全制度，提升监管能力。出台了《宁国市医疗保障基金监管工作联席会议制度》、《宁国市基本医疗保险社会监督员制度》、《宁国市基本医疗保险病历第三方评审制度》等系列制度，加强医保基金管理使用效率，全面提升我市医疗保障工作的管理水平。

2.开展打击欺诈骗保，重拳整治骗保行为。一是狠抓舆论宣传，扩大政策知晓率。召开了全市打击欺诈骗保新闻发布会，并通过融媒体云平台进行直播，营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。二是开展飞行检查，加强打击震慑力度。将定期与不定期相结合，日常与专项相结合，组织开展飞行检查66次，实现督查工作全覆盖，并将督查结果与协议管理、基金拨付挂钩。三是引入第三方评价，开展病历评审。组建我市基本医疗保险专家库，每季度开展住院病例评审工作。全年共评审住院病例1531份，约谈、整改医药机构30余家，扣款（拒付）金额合计130余万元，移交公安案件1起，暂停3家医疗机构、5家零售药店的协议资格，有效保障了我市基本医疗保险基金安全。

3.以协议为抓手，精细服务管理。以省服务协议为模板，结合我市实际，修定完善了服务协议内容。5月份举行了与定点单位基本医疗保险服务协议的签约仪式，与全市360家医药机构签订了《定点服务协议》，明确责任和义务，细化惩处措施。并将医药机构规范情况与诚信体系挂钩，有效推动各定点单位不断规范管理，提升医疗（药）服务水平。

4.落实医保医师制度，延伸监管触角。与全市778名医师签订了服务协议，组建医保医师信息档案库，明确医保医师服务职责和管理要求，将医保监管延伸到医务人员的医疗服务行为上。

5.编制价格目录，规范医疗收费行为。编制了《宁国市公立医疗机构医疗服务价格目录》，会同相关部门，组织开展全市各定点医疗机构医疗服务价格检查工作。

（三）围绕重点工作，落实政策待遇

1.稳步实施统一城乡医保和大病保险保障待遇工作。根据《宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇实施方案》（宣医保秘〔2019〕31号）要求，结合我市实际，制定印发了《关于调整2019年城乡居民基本医疗保险及大病保险保障待遇的通知》，自7月1日起实施。同时，完成城乡居民基本医疗保险管理系统（泰阳系统）的升级改造。

2.积极落实医保筹资政策。2019年新增财政补助的一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2018年基础上增加15元，达到65元/人。制定印发了《宁国市2020年度城乡居民基本医疗保险征缴工作实施方案》，10月8日召开全市城乡居民基本医疗保险费征缴工作会议，启动2020年度城乡居民医保集中缴费工作。个人缴费标准为250元，各级政府将提高配套补助标准，人均财政补助标准达到每人每年不低于520元，其中本级财政配套补助标准按照高于当年省规定值7元配套补助。

3.积极推进多元复合式医保支付方式改革。一是开展医共体按人头付费总额预算管理工作。制定印发了《宁国市城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体按人头付费总额预算管理实施方案》，明确了基金分配、基金预付、基金结算、结余分配、考核管理等内容。二是稳步推进按病种付费工作。在实施城乡居民医保190个病种、职工医保136个病种的基础上，进一步梳理了近1000个适宜病种，拟大幅度扩大病种范围，并将医院实施范围扩大到所有一级以上医疗机构。三是探索开展按床日付费工作。对重型精神病实施按床日付费。

4.积极推进异地就医直接结算工作。以流动人口和随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，实行网络转诊，电话备案，使异地就医患者在定点医院持卡看病、即时结算，方便广大参保居民。将跨省、省内异地就医纳入就医地协议管理和智能监控范围。县级公立医院已纳入异地结算范畴。

5.扎实做好困难群众帮扶工作。修订完善宁国市困难群众健康帮扶相关政策，2019年资助人员205人，资助参保率达到100%；在住院报销上，不设起付线，大病保险起付线由15000元降至5000元。

（四）创新管理机制，推进各项改革

1.统一城乡医保及职工医保管理。一是制定出台《宁国市基本医疗保险参保患者入院指征指南》，统一612种常见疾病住院病人临床收治标准，规范基本医保参保患者住院收治行为。二是建立统一的住院病人身份识别制度，制作基本医保住院病人身份识别卡，防止非参保患者冒名住院。三是统一转诊转院管理，合并职工医保和城乡医保转诊单，制定出台统一转诊标准，实行网上转诊。四是统一慢性病管理，制作统一的慢性病申请表，简化办理流程，实行慢性病医疗机构网上直报。

2.推进建立覆盖职工医保和城乡医保的智能审核监控系统。在城乡医保商业保险经办搭建的城乡医保智能审核系统的基础上，建立覆盖职工医保和城乡医保的具有事前、事中、事后的智能审核监控系统。由市政府组织赴武汉市、成都市进行了考察学习。

3.探索建立长期护理保险制度和扩大职工医保账户使用范围制度。组织至宣城市和省医保局就相关政策进行了请示对接，并由市政府带队，医保、卫健、民政等部门参与，赴山东省青岛市和济南市考察学习长期护理险制度的建立和运行情况，到合肥市考察学习了扩大职工医保个人账户使用范围制度建立情况。在此基础上，初拟《宁国市长期护理保险暂行办法》（讨论稿）和《宁国市扩大职工基本医疗保险个人账户资金使用范围实施办法》（讨论稿），并向宣城市医疗保障局专题请示。

二、2020年工作安排

（一）加强基金监管

1.不断创新工作方式，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。

2.建立完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期对定点医药机构开展突击检查。

3.探索建立严重违规定点医药机构、参保人员“黑名单”制度，发挥联合惩戒威慑力。

4.积极推进医保智能监控系统建设着力提升监管效能，努力实现智能监控全覆盖。

（二）进一步完善医疗保障制度和政策

1.根据全省统一部署，做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。

2.探索建立长期护理保险实施试点，并会同民政、卫健、财政等相关部门，认真组织实施，保障老年人群体特别是失能老人基本生活。

3.探索建立扩大职工医保个人账户使用范围制度，个人账户可用于购买商业健康保险和直系亲属的医疗健康支出，充分发挥个人账户效益。

4.按照国家、省有关减税降费统一部署要求，落实缴费基数调整政策，逐步调整城镇职工基本医疗保险费单位费率和企业生育保险费率。

（三）深化医保支付方式改革

1.推进医疗服务价格改革。根据上级部署安排，适时开展医疗服务价格专项调研与评估，按定价权限及时对过低医疗服务价格进行合理调整。

2.全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。根据上级主管部门要求，扩大按病种付费病种范围；制定完善城乡医保基金紧密型县域医共体包干管理办法，落实2020年按人头付费方式。继续积极探索按床日付费，将部分特殊疾病纳入按床日付费支付范畴。

（四）优化医疗保障管理服务

1.动态调整医保目录。根据省、宣城市统一部署，认真落实省医保目录和医疗服务项目目录动态调整要求，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销范围，及时把人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等按规定纳入医保报销范围。

2.做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，进一步简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。根据全省统一部署，实施省内异地就医门诊费用直接结算工作，探索开展异地就医协议管理和智能监控。

3.提升医保经办服务水平。积极推进医保信息化建设，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，简化办事流程，方便参保群众。

（五）推进机构规范化建设

1.加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

2.认真实施民生工程工作。按要求做好2020年医疗保障民生工程管理及考核工作。

3.加强医保人才队伍建设。重视干部培养锻炼，按照“请进来、走出去”的原则，努力造就一专多能高素质干部。密切上下联动，创新工作机制，整合系统力量，加强医保人才库建设，为解决医保工作难题提供人才支撑。