关于印发宁国市深化医疗保障领域“最多跑一次”改革实施方案（试行）的通知-宁国市人民政府

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索引号：	11341702MB1919991Q/202008-00011	组配分类：	部门文件
发布机构：	宁国市医保局	主题分类：	综合政务
名称：	关于印发宁国市深化医疗保障领域“最多跑一次”改革实施方案（试行）的通知	文号：	无
生成日期：	2020-08-10	发布日期：	2020-08-10 10:16
有效性：	有效

关于印发宁国市深化医疗保障领域“最多跑一次”改革实施方案（试行）的通知

发布时间：2020-08-10 10:16 来源：宁国市医保局浏览次数：字体：[大中小]

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为推动我市医疗保障领域“最多跑一次”改革，切实提升医保经办政务服务水平，提高参保人员获得感和满意度，制定本方案。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻“放管服”改革要求，努力适应新时代中国特色医疗保障制度发展需要，从更好地保障和改善民生出发，以改进医疗保障公共服务为导向，坚持紧扣医保办事“零跑腿”的目标要求，从参保群众看病报销“关键小事”入手，加强医保经办标准化建设，打通医保服务最后“堵点”，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升医保服务质量，增强全市参保人员获得感和满意度。

二、主要任务

（一）加快“简化办”，推进医保经办标准化建设。制定《宁国市医疗保障经办政务服务事项清单》，实行“六明确”（即明确事项名称、明确事项编码、明确办理材料、明确办理时限、明确办理环节、明确服务标准）和“四最”（即服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）等。加强政府部门间数据共享，全面取消《宁国市医疗保障经办政务服务事项清单》规定外的其他申请材料，进一步优化经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时间等措施，做到“马上办、网上办、一次办”，力争实现医保办事“零跑路”。

（二）力行“联网办”，打通堵点实现“零跑腿”。通过异地参保信息数据交换，逐步实现省内医保关系转移接续办理“零跑腿”。推进医保异地就医医疗机构就诊即时结算，落实国家长三角区域一体化战略部署，深化与沪苏浙医保部门合作，实现参保人员门诊就医刷卡结算。实现零星费用报销“网上办” “最多跑一次”。推动定点医药机构上传门诊电子病历，逐步取消纸质证历本，实现医保证历本电子化。

（三）推行“聚合办”，做好医保相关“一件事”。落实医疗救助费用报销“一件事”，实现基本医保、大病保险、医疗救助报销等结算“一单式”办理，实现市内、市外就医报销、救助等“最多跑一次”，进一步探索“3+N”一站式结算模式。医保和卫健等部门强化沟通联系，打通参保人员就医全流程，确保挂号就诊、检查检验、费用结算、配药等“一码通”（即医保电子凭证一码通）。做好出生、身后“一件事”，实行数据共享、流程再造，做好新生儿参保登记、缴费等工作；积极协调民政、公安等部门做好死亡参保人员的医保注销、待遇终止等工作，提供覆盖参保人员全生命周期的便捷服务。

（四）抢抓“掌上办”，加快推进医保移动支付应用。按照政府数字化转型要求，实现参保人员在线申领、在线验证开通医保电子凭证，在线完成预约挂号、查询信息、线上缴费、药店买药、定点医院查询等服务。搭建医保便民平台建设，实行医保信息一网查、医保缴费线上交、慢性病就诊证网上办、异地就医线上办、定点医药机构网上申请、医保政策线上咨询等。推行定点药店（诊所）网络信息化管理，实行药品“扫码”出入库，探索参保人员定点药店购药“扫码付”。

（五）深化“就近办”，延伸医保服务窗口。全面推行部分医保经办窗口功能前移至定点医疗机构、基层站所。探索“受办分离”模式，逐步将参保登记、证明开具、待遇支付等事项下沉至基层服务平台。探索经办窗口前移，将药品外购、转外就医、慢性病证办理等与就医过程密切相关的事项，委托定点医疗机构医保窗口受理。

三、保障措施

（一）加强组织领导。要切实加强组织领导，健全工作机制，落实工作责任，按照系统集成、协同高效原则，持续推进改革举措落地见效。各相关部门要认真研究制定改革举措，加强信息互通、政策协同和工作对接，建立工作台账，明确责任分工和时间表，共同推动方案落地。

（二）强化监督检查。建立督查通报制度，做到工作目标向群众公开，办事内容向群众承诺，改革绩效由群众评价。

（三）强化宣传引导。要广泛宣传深化医保领域“最多跑一次”改革的重要意义、具体举措和工作成效，积极回应社会关切。要正确把握舆论导向，合理引导社会预期，切实保障改革顺利实施。

附件：1.深化医疗保障领域“最多跑一次”十大举措

2.宁国市医疗保障经办政务服务事项清单

附件1

深化医疗保障领域“最多跑一次”十大举措

序号	事项名称	目标任务
1	全市医保经办服务事项全省领跑	5月底前，制定《宁国市医疗保障经办政务服务事项清单》，全面落地执行。
2	实现基本医保、大病保险、医疗救助“一单式”结算办理	5月底前，城乡医保基本医保、大病保险、医疗救助系统实现互联互通，实行“一单式”结算办理。
3	实现长三角异地就医门诊直接刷卡结算	9月底前，全面推进长三角异地就医门诊直接刷卡结算。
4	做好出生、身后“一件事”	7月底前，实行数据共享、流程再造，做好新生儿参保登记、缴费等工作；协调民政、公安等部门做好死亡参保人员的医保注销、待遇终止等工作。
5	推广看病就医一码通	8月底前，完成参保人凭医保电子凭证在定点医药机构中可进行即时费用结算，实现一码通功能。
6	实行医保信息一网查	10月底前，做好企事业单位参保信息查询、个人报销查询、个人账户查询、参保记录查询、慢性病查询、两定机构查询、药品目录查询等。
7	开展在线预约办理报销	10月底前，实现参保人可网上预约办理报销业务。
8	实现定点医药机构网上申请	10月底前，医药机构可通过系统填报基本信息、上传相关证件执照资料等，完成定点机构申请，并查看申请状态。
9	实现医保缴费线上交	9月底前，实现城乡居民、职工医疗保险线上缴费（申报）。
10	推行定点药店（诊所）信息管理“一张网“	12月底前，推行定点药店（诊所）网络信息化管理，实行药品“扫码”出入库，探索参保人员定点药店购药“扫码付”。

附件2

宁国市医疗保障经办政务服务事项清单

主项	子项序号	子项	办理材料	办理时限	办理环节	备注	设定依据
一、基本医疗保险参保和变更登记	1	单位参保登记	1《宁国市医疗保险登记表》 2.《社会保险费缴费登记及分类管理认定表》（地税局表格） 3.注统一社会信用代码的注册登记证（照）或组织机构代码证 4.成立的文件或其它核准执业的证件	不超过2个工作日	经办受理→B岗复核→办理参保登记	参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条、第五十八条《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（宣人社发〔2011〕8号）《关于灵活就业人员参加基本医疗保险的通知》（宁政办〔2010〕70号）《关于印发宁国市退休人员以个体身份参加城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（宁政办〔2017〕22号）
	2	在职职工参保登记	1.《宁国市医疗保险参保单位人员登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章） 2.新增参保人员劳动合同复印件、身份证复印件（正反面），人员减少提供单位与员工解除劳动关系相关证明书	不超过5个工作日	经办受理→B岗复核→办理参保登记
	3	灵活就业人员参保职工医保登记	在职人员：（1）《宁国市灵活就业人员参加基本医疗保险申报表》（2）户口簿、身份证或社会保障卡复印件（正反面）退休人员：（1）符合国家政策招（录）的退休人员: ①招（录）相关证明材料（安置买断协议、公证书、转正定级表、招工档案等） ②《宁国市关闭破产改制国有和集体企业、事业单位符合国家原政策招（录）用下岗退休职工参加基本医疗保险申请审批表》 ③身份证或社会保障卡复印件（正反面）（2）普通退休人员 ①《宁国市退休职工以个体身份参加城镇职工基本医疗保险申请审批表》 ②身份证或社会保障卡复印件（正反面）	即时办结	经办受理→B岗复核→办理参保登记
	4	城乡居民参保登记	有效身份证件《城乡居民基本医疗保险参保登记表》	即时办结	经办受理→B岗复核→办理参保登记		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十五条《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》（人社部发〔2012〕53号）
	5	单位参保信息变更登记	1.变更、注销登记申请 2.单位变更、注销的相关材料 3.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）	即时办结	经办受理→B岗复核→办理变更、注销登记	变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的要求提供必要的对应辅助材料	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条、第五十七条《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条
	6	职工参保信息变更登记	1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《宁国市医疗保险参保单位人员登记表》（关键信息变更加盖单位公章）	即时办结	经办受理→B岗复核→办理参保登记	变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的要求提供必要的对应辅助材料
	7	城乡居民参保信息变更登记	1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》	即时办结	经办受理→B岗复核→办理参保登记	变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的要求提供必要的对应辅助材料
二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取	8	参保单位参保信息查询	单位有效证明文件	即时办结	申请—受理—办结	单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条
	9	参保人员参保信息查询	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡	即时办结	申请—受理—办结		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条
	10	参保人员个人账户一次性支取	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》公安死亡证明	不超过7个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结	因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书主动放弃参加职工基本医疗保险的需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第十四条《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条
三、基本医疗保险关系转移接续	11	出具《参保凭证》	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，他人代办提供需办理人员授权委托书及代办人有效身份证明	即时办结	申请—受理—审核—办结		1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条 2.《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）
三、基本医疗保险关系转移接续	12	转移接续手续办理	1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，他人代办提供需办理人员授权委托书及代办人有效身份证明 2.《参保凭证》（含电子《参保凭证》） 3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》	不超过20个工作日	申请—受理—审核—办理转移接续手续	由转入地经办机构受理并负责办结转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并发出《联系函》转出地经办机构收到《联系函》后 10个工作日内生成、发出《信息表》并划转资金转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应在5个工作日内办结
四、基本医疗保险参保人员异地就医备案	13	异地安置退休人员备案	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书）	即时办结	申请—受理—审核—办结	可采用电话方式“不见面”备案办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭证或有效身份证件	《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号) 《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（宣政办〔2011〕1号）《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（宣人社发〔2011〕8号）
	14	异地长期居住人员备案	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）	即时办结	申请—受理—审核—办结
	15	常驻异地工作人员备案	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）	即时办结	申请—受理—审核—办结
	16	异地转诊人员备案	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》《宁国市基本医疗保险转（诊）院审批表》（本市二级医院领取并需经治医生、科主任、医保科签署意见）	即时办结	申请—受理—审核—办结
五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定	17	基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定	医保电子凭证或有效身份证件或社保卡《宁国市基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》半年内申请病种相关材料（病历、化验单、检查报告单、疾病诊断证明书或出院记录等）	即时办结	申请—受理—审核—办结	门诊慢特病病种待遇可由市内二级以上医疗机构进行认定，由定点医疗机构“一站式”受理，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管	1.《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号） 2.《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号）
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销	18	门诊费用报销	社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡（存折）门诊或定点零售药店发票原件门诊处方定点零售药店电脑小票	不超过30个工作日	经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科支付。	填报《宁国市基本医疗保险转诊转院单》后，再到外地医院住院，病情紧急或人在外地突发疾病的需在入院3日内电话报待遇核算中心备案）	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号）
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销	19	住院费用报销	社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡（存折）住院发票原件费用总清单出院记录（小结）	不超过30个工作日	经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科支付。
七、生育保险待遇核准支付	20	产前检查费支付	社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡（存折）宁国市职工生育保险待遇审核结算表》或《宁国市参保职工未就业配偶生育待遇审核结算表》医院收费票据费用清单诊断证明	不超过20个工作日	经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。	合并支付的一次性提供材料医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条 2.《安徽省职工生育保险暂行规定》
	21	生育医疗费支付	社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡（存折）宁国市职工生育保险待遇审核结算表》或《宁国市参保职工未就业配偶生育待遇审核结算表》医院收费票据费用清单诊断证明准生证	不超过20个工作日	经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
	22	计划生育医疗费支付	社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡（存折）医院收费票据费用清单诊断证明流产、引产需提供结婚证复印件	不超过20个工作日	经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
	23	生育津贴支付	1.社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡（存折） 2.病历资料	不超过20个工作日	经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
八、医疗救助对象待遇核准支付	24	符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴	救助对象身份证明个人缴纳基本医保参保费用有效凭证	不超过15个工作日	申请--受理--审核--拨付—办结	与其他费用合并支付的一次性提供材料已与民政系统实现数据互通，符合救助条件的特殊对象在医保结算时“一站式”完成医保、大病、救助结算。	《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）
八、医疗救助对象待遇核准支付	25	医疗救助对象手工（零星）报销	1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票 3.《医疗救助申请卡》	不超过30个工作日	申请--受理--审核--拨付—办结		《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）
九、医药机构申请定点协议管理	26	医疗机构申请定点协议管理	⒈《宁国市基本医疗保险协议医疗机构申请书》 ⒉《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）或《民办非企业单位登记证书》 ⒊卫生技术人员的职称证明材料及身份证复印件 ⒋卫计部门的书面意见；市场监管部门监督检查合格的证明材料 ⒌药品经营品种、医疗服务项目及价格清单 ⒍营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图复印件 ⒎与从业人员签订的劳动合同复印件；依法参加社会保险和按时足额缴纳社会保险费的证明 ⒏市医疗保障局所需的其他材料	定期办理	经办受理→现场核实→评估组评估→评估结果公示→主要负责人审批→签订协议→办理联网手续		1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条 2.《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号） 3.《关于印发<宣城市协议医药机构条件、评估规则和程序>的通知》（宣人社发〔2016〕14号） 4.关于印发<安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法>的通知》（皖卫农〔2009〕77号）
九、医药机构申请定点协议管理	27	零售药店申请定点协议管理	1.《宁国市基本医疗保险定点零售药店申请书》 ⒉药品经营许可证、合格证及营业执照的副本及复印件 ⒊全日制用工的专职药学技术人员及药师以上药学技术人员的职称证明材料 ⒋药品经营品种及价格清单 ⒌市场监管、物价部门监督检查合格的证明材料 ⒍营业人员身份证、有聘用人员的提供劳动合同复印件，及单位及职工依法参加社会保险和按时足额缴纳社会保险费的证明材料 ⒎计算机管理信息系统的证明材料 ⒏市医疗保障局所需的其他材料	定期办理	经办受理→现场核实→评估组评估→评估结果公示→主要负责人审批→签订协议→办理联网手续
十、定点医药机构费用结算	28	基本医疗保险定点医疗机构费用结算	医疗保险基金结算申请表结算汇总表就诊发票联出院记录医疗费用汇总清单意外伤害登记调查表	不超过22个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条
十、定点医药机构费用结算	29	基本医疗保险定点零售药店费用结算	医疗保险基金结算申请表结算汇总表就诊发票联出院记录医疗费用汇总清单意外伤害登记调查表	不超过22个工作日	申请—受理—审核—拨付—办结		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条
十一、病例稽核	30	省外虚假病例核实	⒈转诊单 ⒉出院记录 ⒊住院发票 ⒋住院费用清单 ⒌患者身份证及经办人身份证	不超过22个工作日	经办受理→复印相关材料留存→核实		《中华人民共和国社会保险法》《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号）《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（宣政办〔2011〕1号）《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（宣人社发〔2011〕8号）
十一、病例稽核	31	外伤病例调查核实	⒈出院记录 ⒉住院发票 ⒊住院费用清单 ⒋患者身份证及经办人身份证 ⒌市外住院就诊需提供转诊单	不超过50个工作日	医疗机构（中心）受理→参保患者填写调查表→录入系统→核实→审批	意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书
十二、城镇职工基本医疗保险参保对象外购药品办理	32	城镇职工基本医疗保险参保对象外购药品办理	宁国市城镇职工基本医疗保险外购药品（外地检查、治疗）审批表》（本市二级医院领取并需经治医生、科主任签署意见）	即时办理	待遇核算中心直接办理		1.城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（宣政办〔2011〕1号） 2.《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（宣人社发〔2011〕8号）
十三、大病保险	33	城乡居民基本医疗保险大病保险	⒈出院记录复印件 ⒉发票复印件 ⒊结报单复印件 ⒋患者身份证及经办人身份证 ⒌银行存折或储蓄卡复印件	10个工作日	经办受理→审核→录入管理系统→复审→打卡发放	目前已完成系统整合，联网即时结算医疗机构实现医保、大病、救助“一站式“办理	1.《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号） 2.《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（宣政办〔2011〕1号） 3.《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（宣人社发〔2011〕8号）
十三、大病保险	34	城镇职工基本医疗保险大病保险	⒈出院记录复印件 ⒉发票复印件 ⒊结报单复印件 ⒋患者身份证及经办人身份证 ⒌银行存折或储蓄卡复印件	10个工作日	经办受理→审核→录入管理系统→复审→打卡发放

解读:

【负责人解读】关于宁国市深化医疗保障领域“最多跑一次”改革实施方案（试行）政策解读