各乡、镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

《宁国市医疗机构医疗保障定点管理实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，认真贯彻执行。

2020年11月2日

宁国市医疗机构医疗保障定点管理实施意见

第一章总则

第一条为规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所指定点医疗机构，是指经省、市、县三级政府卫健部门版发《医疗机构执业许可证》，医保部门确定并签订服务协议，为参保群众提供医疗服务的医疗机构。

第三条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人和救助对象提供适宜的医疗服务。

第四条医疗保障行政部门负责制定定点医疗机构管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经办机构、医疗机构进行监督。医疗保障经办机构负责确定定点医疗机构，并同定点医疗机构签订服务协议，提供经办服务。定点医疗机构遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定

第五条宁国市医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求等，遵循方便、就近原则，确定辖区内定点医疗机构的规模布局。

第六条以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院。

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）。

（四）急救中心、急救站。

（五）安宁疗护中心、血液透析中心。

（六）养老机构内设医疗机构。

（七）互联网医院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报医保经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由医保经办机构与定点医疗机构结算。

第七条申请医疗保障定点的医疗机构应当具备以下基本条件：

（一）正式运营3个月以上。

（二）至少有1名取得《医师执业证书》或《乡村医生执业证书》的医师。

（三）配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责同志分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员。

（四）具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

（五）应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（六）符合医疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。

第八条医疗机构自愿向宁国市医保经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表。

（二）《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件。

（三）科室设置及医务人员的执业信息。

（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

（五）大型医疗仪器设备清单（一级医院或乡镇卫生院5万元以上，二级医院50万以上，三级医院500万以上）。

（六）与医保有关的信息系统相关材料。

（七）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

（八）医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

第九条符合条件的医疗机构可随时提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第十条医保经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。原则上每季度开展评估一次。

评估结果分为合格和不合格。宁国市医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的应告知其理由，自结果告知之日起，完善3个月后可再次提交申请。

第十一条医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1年。经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名单。公示结束，经办机构和定点医疗机构签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。

第十二条医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务。签订服务协议的双方应当严格执行协议约定。

第十三条医保经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。

第十四条医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。

（二）未执行基本医疗服务政府指导价的。

（三）受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的。

（五）医疗机构因违反医保有关法律法规，终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。

（六）原定点医疗机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医疗机构的。

（七）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

（八）由医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

第三章定点医疗机构运行管理

第十五条定点医疗机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十六条定点医疗机构应当严格执行服务协议，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，严格执行出、入院标准，不得超范围执业，不得推诿或截留参保病人。严格执行医保药品、诊疗项目等目录，控制自费医药项目的使用，提高医保基金使用效率。

第十七条定点医疗机构应当严格执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日、按人头等支付方式和支付标准。制定相应的内部管理措施，不得以医保支付政策为由拒收病人。

第十八条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情况。

第十九条定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医保部门制定的价格政策。

第二十条定点医疗机构应严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。

第二十一条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训。定点医疗机构内部也应组织开展医保相关政策、规定的学习培训。

第二十二条定点医疗机构在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机构标牌，供参保群众识别；在显著位置设置宣传栏与公示栏，宣传医保政策，公布就诊及报销流程，公示医疗服务项目及价格。

第二十三条定点医疗机构应该维护参保患者的知情权，建立“日清单”制度，自觉接受患者监督，并按有关规定为参合患者提供规范的出院小结、费用清单及发票等材料。

第二十四条定点医疗机构按照有关规定，使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，加强住院和门诊收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费收据。

第二十五条定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准，开展定期评估。执行有关检验、医学影像检查结果互认规定。

第二十六条定点医疗机构应按要求及时如实向医保经办机构报送医保信息报送清单、医疗服务信息、医保结算清单、收费明细、药品和耗材等“进、销、存”数据、财务和成本数据、医师和护士执业信息等，并对其真实性负责。

第二十七条定点医疗机构应当配合医保经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。

第二十八条定点医疗机构有处方权的医师成为医保协议医师。医保协议医师应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为。

第二十九条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人提供便捷的医保服务。提供医疗服务时应核对参保人或救助对象有效凭证，做到人证相符，按规定为其提供医保或救助费用直接结算，提供费用结算单据。为符合规定的参保人或救助对象提供转诊转院医保服务。允许参保人和救助对象或持处方到定点零售药店购药。

第三十条定点医疗机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点医疗机构重新安装本地信息系统时，须到医保经办机构备案。

第四章定点经办管理服务

第三十一条医保经办机构应掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。

第三十二条医保经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医疗机构和参保人提供优质高效的经办服务。

第三十三条医保经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

第三十四条医保经办机构应当落实医保支付政策，合理制定区域总额预算和支付方式，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设施目录及支付标准。具体支付程序由医保经办机构确定。

第三十五条医保经办机构应当加强医保基金、救助基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医疗机构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和救助费用在定点医疗机构申报后22个工作日内拨付。

第三十六条宁国市医保经办机构发现定点医疗机构存在不合理医疗费用或违规医疗费用，要及时反馈定点医疗机构进行确认。确认一致的，医保经办机构应予以拒付；不一致的，提交医疗保障行政部门进行评判。对于医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医疗机构不得作为欠费处理，经办机构应进行监督。

第三十七条医保经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用每年进行清算。

第三十八条医保经办机构或其委托的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次等挂钩。

第三十九条医保经办机构发现定点医疗机构存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈医疗机构主要负责人、追回已支付的医保费用、扣除或暂停拨付补偿垫付金、扣除2-5倍违规金额、中止支付相关医务人员为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止支付违规科室为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医疗机构协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

第四十条医保经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第四十一条医保经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应商，安装和维护费用由定点医疗机构承担。

第四十二条医保经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。

第四十三条医保经办机构应当合理合法支付参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人提供医保政策咨询。参保人在非定点医疗机构就医发生的费用，医保基金、医疗救助基金不予支付。

第五章定点医疗机构的动态管理

第四十四条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告知。

第四十五条定点服务协议期满，医保经办机构与定点医疗机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和绩效考核情况等决定续签或退出。续签协议前，经办机构根据日常管理情况对零售药店协议执行状况进行评估，存在严重违约或不符合有关政策规定的，将暂缓或不再续签协议。续签应由定点医疗机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第四十六条定点服务协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医疗机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。

（四）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。

（五）定点医疗机构主动提出中止协议的。

（六）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第四十七条定点服务协议终止是指经办机构与定点医疗机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医疗保险费用。定点医疗机构发生以下违约行为之一的，经办机构应终止服务协议，并向社会公布终止协议的医疗机构名单：

（一）服务协议有效期内累计3次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（四）经查实定性有欺诈骗保行为的。

（五）为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机构提供医疗费用结算。

（六）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医疗机构存在明显违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的。

（七）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。

（八）定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

（九）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。

（十）被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

（十一）法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。

（十二）定点医疗机构主动提出终止协议的。

（十三）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第四十八条定点医疗机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第四十九条定点医疗机构的部分人员或科室有违反服务协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第五十条医保经办机构和医疗机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点医疗机构的监督

第五十一条医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

第五十二条医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

第五十三条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第五十四条医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法处理。

医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、中止或终止定点医疗机构协议。依据法律法规对定点医疗机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

第七章附则

第五十五条本意见中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金。已经纳入定点管理的医疗机构同时成为生育保险和医疗救助定点医疗机构。

第五十六条本意见中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医疗保障定点服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。定点服务协议是指由经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。

第五十七条协议内容可以根据医保部门和其他有关部门的政策变化，由经办机构和定点医疗机构协商调整。

第五十八条鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，医疗保障行政部门按规定应当给予奖励。

第五十九条本意见自颁布之日起施行。上级部门另有规定的，从其规定。

附件：宁国市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

附件

宁国市基本医疗保险定点医疗机构

服务协议范本（试行）

甲方：
名  称：
法定代表人或委托代理人：
地  址：
邮政编码：
联系电话：

乙方：
名  称：
法定代表人或委托代理人：
地  址：
邮政编码：
联系电话：

年月

宁国市医疗保障局统一印制

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，规范定点医疗机构医疗服务行为，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府令第284号）、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商一致，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条（依法依规）

甲乙双方应当认真贯彻国家、省及市医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，保障参保人员享受基本医疗保险待遇，共同做好医保管理和服务工作。

第二条（范围对象）

本协议适用范围为本市行政区域内基本医疗保险、大病保险和医疗救助。乙方提供医疗服务的对象包括：□城镇职工、□城乡居民、□离休干部、□异地就医、□其他保障人员（包括）。

第三条（服务范围）

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：□普通门诊、□住院、□医疗救助、□大病保险、□门诊常见慢性病、□门诊特殊慢性病。

第四条（双方权利）

甲乙双方应当依照国家、省和市有关政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，向对方提出合理化建议，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条（甲方义务）

甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条（乙方义务）

乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医保服务。

第七条（医保宣传）

甲乙双方均应采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，应当公布监督举报电话（宁国市医保局基金监管科0563-4017220），并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，应向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。

第八条（医保医师）

甲方建立医保医师管理制度，及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医师信息库并实行动态管理。乙方应及时向甲方提供医师资质、执业信息及变动情况，并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第九条（审核监督）

甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、及时、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

在引入控制不合理医疗费用第三方审核机制后，医疗保险协议管理的医疗机构，提供的医疗服务原始病历资料和费用清单由第三方逐份审核，并接受甲方的监督，保证审核的准确性、公平性和科学性。

第十条（处理措施）

甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为按照第七章违约条款进行处理。

第二章诊疗服务

第十一条（诊疗原则）

乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十二条（身份核验）

参保人员就医时（包括挂号、诊治、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或身份证）。发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。

第十三条（意外伤害）

乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应告知外伤人员住院结算及报销流程并如实书写医疗文书并注明意外伤害原因，对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待医保经办机构核实后方可纳入医保支付，乙方应详细询问并记录外伤病人受伤的时间、地点、原因，必要时由外伤病人本人书写情况说明并签字，并及时将病人受伤详细信息上传至医保管理系统。乙方应将纸质资料登记备案，以备甲方核查，对于未经核实和不符合支付范围的外伤病人，乙方支付的医疗费用甲方可予以拒付。

第十四条（出入院管理）

乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院指征的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十五条（就诊记录）

乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗护理单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条（知情同意权）

乙方应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间需使用非医保范围内的药品、医疗服务项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认），急诊、抢救等特殊情形除外。

第十七条（外检外购）

乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。乙方送外检查（验）的项目费用，应由乙方开具票据，由乙方统一纳入医保结算。

乙方应当执行门诊处方外配制度，当乙方无法满足参保人员合理用药需求或参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整、并加盖乙方专用章。参保人员在住院期间，因治疗需要且本院不能提供需院外购药、检查、化验等费用，应由院医保办按规定办理相关手续后，对符合医保支付范围的医疗费用，由乙方给予记账处理。

第十八条（转诊转院）

乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握市外转诊转院标准。乙方确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转市外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

第十九条（门诊特殊慢性病）

乙方承担门诊特殊疾病认定职责的，应当严格按照我市的门诊特殊疾病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊特殊疾病认定证明。

乙方为门诊特殊病患者提供医疗服务时，应按我市门诊特殊疾病管理的相关规定，确定相应的科室和医生，遵守临床诊疗指南，规范门诊特殊疾病医疗服务流程和标准，为参保人员提供医疗服务。

第三章药品和医疗服务项目

第二十条（基本原则）

乙方应当严格按照安徽省基本医疗保险药品目录、安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。乙方（特指公立医疗机构）应通过省医药集中采购平台优先配备国家基本药物，优先采购和使用国家和省级集中谈判采购中选药品、医用高值耗材等，严禁违规在平台之外采购。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

乙方应当按照省和市医疗服务项目和价格收费标准及计价说明等规定进行收费。未经卫生健康部门和医疗保障部门批准的项目不得收费。

第二十一条（进销存管理）

乙方应当严格按照医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十二条（合理用药）

乙方对参保人员用药应当严格掌握医保目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

乙方应当采取有效措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择使用药品；医保药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

乙方应当优先、合理使用医保药品目录内药品，二级及以上综合医疗机构药品目录内西药供应率要达到80%以上，中成药不低于50%；一级综合医疗机构西药供应率要达到70%以上，中成药不低于40%；二级及以上中医院中成药供应率要达到70%以上。

乙方普通、慢性病门诊处方用量应严格按照国家、省相关规定执行。

第二十三条（合理治疗）

乙方应当加强合理用药、合理诊疗、合理检查等医疗质量管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症、禁忌症、限制使用范围等。

乙方应当规范诊疗行为，按照医疗诊疗项目、服务设施管理有关规定执行。乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。特殊检查项目阳性率应当达到70 %以上。

乙方应当建立大型设备检查及高值医用材料使用等内部审批制度，严格执行医保部门制定的收费标准，不得违规自立项目收费、超标准收费、分解收费、串换项目收费等。

乙方需对药品、诊疗项目对照落实专人负责制，对照必须准确无误，不得随意改变。

乙方所使用的药品及诊疗项目均应与医嘱完全对应，费用清单与医嘱不一致所发生的医疗费用，甲方不予支付。

乙方各项诊疗项目收费应以实际运用的检测检验方法相对应的物价收费标准收费，违规计费的费用甲方予以拒付。

第二十四条（特殊药品、医用材料、服务项目）

乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和医疗服务项目内部管理制度，按国家、省和市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第二十五条（新增服务项目）

乙方未经省级卫生健康和医疗保障等部门批准的新增医疗服务项目，甲方不予支付。

第四章医疗费用结算

第二十六条（结算原则）

乙方应当按省、市相关政策收费。未经卫生健康和医疗保障行政部门批准的项目不得收费，不得自立项目收费，不得提高收费标准、套用或分解收费。甲方可对乙方申请纳入医保结算的项目费用标准进行管控，并对其收费项目进行监督检查。

第二十七条（费用结算）

乙方应按照医保相关规定为参保人员提供住院期间每日清单和出院即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

第二十八条（结算费用申报）

乙方应当在每月5日之前（节假日顺延）将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。

第二十九条（医疗费用审核）

甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并要求说明理由。乙方应当在10个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，住院费用的抽查比例不低于总量的10％。审核查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

甲方在对乙方可能存在套取基本医疗保险基金的行为进行调查期间，可暂停基金拨付。

第三十条（账户变更）

乙方应向甲方提供正确的银行结算账户资料，乙方开户名称、开户银行、银行账号等发生变更时，应及时以书面形式通知甲方，并办理相关变更手续。如因乙方提供的结算账户不准确造成结算款项划拨错误的，其后果由乙方承担。

第三十一条（支付方式）

甲乙双方应严格执行省、市医保行政部门有关医保支付方式的政策规定并进行费用结算。

第三十二条（检查和年度评价）

甲方对乙方提供的医疗服务和落实医保政策情况进行常规检查和年终评价，并将检查和评价结果与医保支付费用挂钩。

第三十三条（医疗事故处理）

参保人员与乙方发生医疗事故并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围及后续治疗医疗费用甲方不予支付。已支付的须追回相关费用。

第五章医保服务监管

第三十四条（智能监控）

甲乙双方应当按照医保行政主管部门智能监控管理要求，充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

第三十五条（医保控费）

甲乙双方按照国家、省和市的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。

第三十六条（监督检查）

甲方或受甲方委托的相关机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第三十七条（联动监管）

按照省（市）医保联动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。

第三十八条（费用分析）

甲方建立医疗费用分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标。可于每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。

第三十九条（防止过度医疗）

乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用不当激励方式，严防过度医疗。

第四十条（严控服务不足）

乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第四十一条（满意度评价）

甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可由甲方委托第三方进行。

第四十二条（协议评价）

甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期检查，检查结果与年终清算、次年总额预算、信用等级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度评价。

第四十三条（通报发布）

甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保检查和评价结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报发布。

第六章信息系统

第四十四条（信息系统管理职责）

乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第四十五条（信息系统要求）

乙方应当按医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经医保信息部门验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与医保信息部门连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方需要因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统、更换网络运营商时，须到医保信息部门备案，并经医保信息部门重新验收后方可与医保信息系统对接。

第四十六条（数据库建设要求）

甲方按照国家和省要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第四十七条（数据库维护）

甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第四十八条（智能监控系统）

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对接，将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。甲乙双方共同设定智能监控（或审核）规则时，甲方应征求乙方的意见，规则确定后要告知乙方。

第四十九条（乙方软件要求）

乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合。

第五十条（数据及时上传）

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内做好入院登记和费用上传，未按时登记传输费用的乙方应当说明原因。

第五十一条（信息安全管理制度）

甲乙双方应当严格遵守国家、省和统筹地区信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得泄露参保人员参保就医信息。

第五十二条（应急预案）

甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。

第七章违约责任

第五十三条（甲方违约责任）

甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医保行政部门督促甲方整改或对相关人员做出处理：

1.违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构签订服务协议的；

2.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

3.克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金的、未及时按照国家、省政策要求预拨基本医疗保险基金；

4.丢失或者篡改基本医疗保险基金记录的；

5.骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金的；

6.违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

7.工作人员违反其它有关廉洁规定的；

8.未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。

第五十四条（乙方违约责任）

（一）乙方有下列违约情形之一但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理。拒不整改的，暂停拨付直至整改完成。

1.未按本协议要求落实管理措施，如未开展补偿公示、医保政策宣传等的；

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；

4.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单（含每日清单）、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

5.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

6.收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

7.拒绝为符合入院指征的参保人员进行医保结算，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

8.违规在平台外采购药品、检验试剂、医用高值耗材的；

9.未优先采购和使用国家和省级组织集中谈判采购中选药品的；

10.未建立药品、医用材料进销存台账的；

11.未按合同约定向医药企业支付货款的；

12.住院病人管理不规范的；

13.未落实医保医师制度的；

14.未按要求开展医保报销工作的；

15.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

16.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

17.其他医保服务管理不规范的行为。

（二）乙方有下列违约情形之一并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付（追回）违规费用、扣除2倍违规金额等处理。情节严重、逾期不改的，可暂停1~3个月的医疗保险结算关系。

1.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

3.未经甲方核准或授权擅自使用新增、新开展诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

4.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

5.参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

6.进销存台账不能做到帐帐相符、账实相符的；

7.医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的；

8.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

9.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

10.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；

11.未按要求及时登记并上传医保数据的；

12.未按照病种结算试用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的；

13.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

14.由于医保服务管理不规范造成基金损失的其他行为。

（三）乙方有下列违约情形之一的，甲方视其情节轻重予以拒付（追回）违规费用、扣除2~5倍违规金额等处理。逾期不改的，可暂停3~6个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议。

1.发生重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；

2.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋对外承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；

3.分解住院，或将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算；

4.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

5.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；

6.诱导医疗消费，情节轻微的；

7.其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

（四）乙方有下列违约情形之一的，甲方应追回违法违规费用，并扣除2~5倍违规金额。情节严重的，应当解除医保定点服务协议。

1.经调查核实，确认有挂床住院违规行为的；

2.将暂停、解除或未签订医保协议的医师开具的处方纳入医保报销范围，或冒用其他医保协议医师服务编码开具医保处方的；

3.通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。

（五）乙方有下列违约情形之一的，甲方应当对乙方作出解除协议处理，对已支付的违规费用予以全额追回。被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

6.未建立或无健全财务管理制度，财务管理混乱，造成严重基金损失的；

7.有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；

8.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第五十五条（恢复结算关系）

乙方应在被暂停医保结算关系期满前15个工作日内，向甲方提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢定点医疗机构医保结算业务；逾期未提出书面申请的，解除服务协议并终止医保结算关系。

第五十六条（医保医师违约责任）

纳入医保医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中违反医保规定但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整改等处理；对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格处理，对其提供医疗服务发生的医疗费用不纳入医保结算，并将违规行为通报医疗保障和卫生健康行政部门。

第五十七条（违规违法责任）

甲方发现乙方或医保医师在基本医疗保险活动中涉嫌违反法律或行政法规的，甲方应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第八章附则

第五十八条（相关调整）

协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。甲乙双方也可对本协议进行相应修改和补充，其效力与本协议同等。

第五十九条（乙方信息变更）

协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表（含实际经营者和管理者）、股权等发生变化时，本协议自动中止。乙方可在15个工作日内向甲方提供相关材料申请续签协议，逾期未申请的，甲方有权终止协议。

乙方的医疗机构类别、诊疗科目、床位数、医疗保险管理服务部门负责人发生变化时，必须在15个工作日内向甲方提供相关材料进行备案。逾期未备案的，甲方有权中止履行协议。

乙方因法人代表、机构名称、股权转让等与第三方所产生的经济纠纷，甲方不承担任何责任。

第六十条（协议终止）

有下列情形之一的，本协议终止。

（一）双方协商一致的；

（二）乙方停业或歇业（特殊情况经甲方认可的除外）；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）法律、法规及国家和省医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，一方如需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

第六十一条（协议时效）

本协议有效期自年月日起至年月日止，协议期限1年。

第六十二条（协议续签）

本协议期限届满前30日内，甲乙双方可以续签协议。在续签协议前，由甲方根据日常管理情况对乙方协议执行状况进行评估，存在严重违约或不符合有关政策规定的，将暂缓或不再续签协议。

第六十三条（备案留存）

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档。

甲方：（签章）乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年月日年月日