宁国市农村特困人员审核材料-宁国市人民政府

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索引号：	11341702003256474T/202202-00051	组配分类：	审核信息
发布机构：	万家乡人民政府	主题分类：	民政、扶贫、救灾
名称：	宁国市农村特困人员审核材料	文号：	无
生成日期：	2020-11-27	发布日期：	2022-02-27

宁国市农村特困人员审核材料

发布时间：2022-02-27 10:27 来源：万家乡人民政府浏览次数：字体：[大中小]

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宁国市特困人员救助供养申请书

乡镇人民政府（街道办事处）：

本人，家住，因，特申请特困人员救助供养。现将家庭成员、家庭收入、家庭财产等相关情况申报如下：

一、家庭成员和收入：

姓名	与申请人关系	性别	年龄	从事职业及单位	月收入 (元)	联系电话

说明：与申请人关系主要填写申请人、配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

二、申请供养形式：

□1.集中供养□2.分散供养

三、家庭现有财产：

1.住房间，产权人：地址：；

2.承包土地（山场）：，承包年收入：；

3.其它财产及收入情况：。

诚信承诺：1.本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的救助供养金全部退回，并接受法定的处罚。

2.本人及共同生活家庭成员已签署《社会救助家庭经济状况信息核查认定授权书》，授权并配合社会救助管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。

申请人（代理人）:（手印）

年月日

家庭经济状况信息核查认定授权书

本家庭已提出申请享受特困人员救助供养，本家庭同意取得此授权书的有关民政部门及其工作人员向所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。亦同意所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构将所掌握的资料和信息提供给有关民政部门。

特此授权

查询所涉及的家庭成员（包含共同生活的家庭成员及法定赡养人、抚养人、扶养人）：

姓名与户主关系身份证号码指模

1、

2、

3、

4、

5、

授权家庭：（户主签字）受权单位：（盖章）

联系电话：

年月日

宁国市特困人员供养申请受理回执单

（存根）

______乡镇（街道）______村（社区）______家庭：

已于年月日收到你要求享受特困人员供养的申请。此回执单为你本次申请的受理凭证，不作为最终审批的依据。

谢谢合作。

盖章

年月日

宁国市特困人员供养申请受理回执单

______乡镇（街道）______村（社区）______家庭：

已于年月日收到你要求享受特困人员供养的申请。此回执单为你本次申请的受理凭证，不作为最终审批的依据。

谢谢合作。

盖章

年月日

入户调查表

乡/镇/街道办村（社区）调查时间：年月日

申请人姓名

家庭人口数

户籍地址

实际居住地

家庭经济状况

1.共同生活家庭成员基本情况信息

姓名

与申请人关系

性别

婚姻
状况

健康状况

（健康、一般、残疾、患病）

职业

状况

月收入

身份证号码

2.法定赡（抚、扶）养义务人信息

姓名

与申请人关系

性别

婚姻
状况

健康状况

（健康、一般、残疾、患病）

职业

状况

月收入

身份证号码

家庭困难综合情况

3.是否与申请材料一致：是□否□说明情况：

入户调查人员签字（两人以上）：

以上入户调查填写情况属实：

被调查家庭成员代表签字：

填表说明：
1.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；

2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。

宁国市特困人员供养民主评议意见

民主评议意见
票决情况	本次评议会实到人，发出选票张，收回选票张。其中该户赞成票张，反对票张，弃权票张。
评议结果	根据《安徽省特困人员认定办法》及有关规定，经乡镇（街道）调查核实，对申请要求享受特困人员供养的通过乡镇（街道）组织的村（社区）居民代表民主评议，符合特困供养条件，无任何异议。 (盖章）年月日
参加评议人员签字	乡镇（街道）工作人员	村（社区）工作人员	村（社区）居民代表	其他人员
参加评议人员签字

宁国市特困人员救助供养审核意见公示

按照国家特困人员救助供养有关政策规定，根据本人申请，乡镇人民政府（街道办事处）组织入户调查、实地走访和经济状况核对，提出了拟审核意见，现公示如下：

拟纳入特困救助供养的申请人员

序号	申请人	出生年月	家庭住址	供养形式	拟供养服务机构或委托照料人

举报电话：

乡镇（街道）盖章

年月日

特困人员供养审核审批表

申请日期：

家庭基本信息

申请人

性别

保障类别

照片

身份证号码

联系电话

生活自

理能力

享受人口数

拟保障金额

开户人

开户银行

银行账号

户籍地址

现居住地址

是否为特困供养经办人员或村干近亲属

婚姻状况

共同生活家庭成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

职业状况

月收入

身份证号码

非共同生活家庭成员

姓名

月赡抚扶养费

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

职业状况

月收入

身份证号码

乡镇（街道）审核审批意见

经审核、公示无异议：同意______________________________村（社区）_______________家庭，________人，纳入特困人员供养，人均补助金额___________元/月，家庭补助金额___________元/月（含分类施保金元/月）。从_________月起执行上述救助标准。

盖章

年月日

经办人签名

民政所负责人签名

领导

签名

宁国市特困人员生活自理能力评估表

基本情况	姓名			性别			身份证号码
	家庭住址			供养形式	□集中供养 □分散供养		残疾等级	一级残疾：□肢体□智力 □精神□视力二级残疾：□肢体□智力 □精神□视力
评估类别		□首次评估□复核评估（复核前评估结果：□具备生活自理能力□部分丧失生活自理能力 □完全丧失生活自理能力）
评估情况		评估事项							完成情况
		自主吃饭	使用餐具（包括筷子、勺子、叉子等）将食物送入口中、对碗（碟）的把持、完成咀嚼、吞咽等活动						□可自主完成 □不能自主完成
		自主穿衣	穿脱衣服、系扣子、拉拉链，穿脱鞋袜、系鞋带等活动						□可自主完成 □不能自主完成
		自主上下床	无需协助独立上下床等活动						□可自主完成 □不能自主完成
		自主如厕	去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等活动						□可自主完成 □不能自主完成
		自主行走	站立、转移、行走、上下楼梯、户外活动等						□可自主完成 □不能自主完成
		自主洗澡	洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动						□可自主完成 □不能自主完成
评估指标及结果		评估指标				评估结果
		6项指标均能自主完成；				□具备生活自理能力
		1～3项指标不能自主完成；				□部分丧失生活自理能力
		4项及以上指标不能自主完成；				□完全丧失生活自理能力
照料护理补贴调整情况		□首次评估：照料护理补贴金额_______元/月。 □复核评估：照料护理补贴金额由原_________元/月调整为_______元/月。
民政所或第三方机构意见		审核意见：民政所负责人：经办人：（公章）年月日
乡镇（街道）审批意见		审批意见：负责人：（公章）年月日

宁国市特困人员迁出集中供养机构申请审批表

姓名			性别		身份证号码	照片
家庭住址					联系电话
联系帮扶人		与申请人关系			联系电话
身体状况				自理能力
本人申请	申请人（代理人）签字：（手印）年月日
供养机构意见	负责人签字：年月日
乡镇（街道）审批意见	经审批，同意该对象从年月起迁出敬老院分散供养。经办人：民政所负责人：乡镇（街道）负责人：（公章）年月日

说明：1、“联系帮扶人”填写亲友邻居或村民组长；2、“身体状况”填写健康、患病、残疾、瘫痪等；3、“自理能力”填写全自理、半自理、全护理；4、“本人申请”应填写申请人的基本情况及申请理由；5、此表一式三份，申请人、供养机构和乡镇（街道）各存一份。

宁国市特困人员入住集中供养机构申请审批表

姓名			性别		身份证号码	照片
家庭住址					联系电话
联系帮扶人		与申请人关系			联系电话
身体状况				自理能力
本人申请	申请人（代理人）签字：（手印）年月日
村（社区）意见	负责人签字：年月日
乡镇（街道）审批意见	经审批，同意该对象从年月起入住敬老院集中供养。经办人：民政所负责人：乡镇（街道）负责人：（公章）年月日

说明：1、“联系帮扶人”填写亲友邻居或村民组长；2、“身体状况”填写健康、患病、残疾、瘫痪等；3、“自理能力”填写全自理、半自理、全护理；4、“本人申请”应填写申请人的基本情况及申请理由；5、此表一式三份，申请人、供养机构和乡镇（街道）各存一份各存一份。

申请特困人员救助供养不予批准告知书

________乡镇（街道办）_______村（社区）_______同志:

您于______年______月______日提交申请，经调查审核，根据《安徽省特困人员认定办法》等文件规定，您家庭因

劳动能力情况：

生活来源情况：

法定赡养、抚养、扶养义务人情况：

其他原因：

不符合特困人员救助供养条件，不予批准。

若不服本告知书，可自收到本告知书之日起15日内向本单位提出复查申请。

送达人：

审批单位（盖章）

年月日

（本决定书一式二份，乡镇、街道办留存一份，送达人留存一份）

宁国市特困人员终止救助供养审核审批表

姓名			性别	身份证号码
供养形式	分散		人员类别	特困人员救助供养证编号
	集中			地址
终止救助供养原因
民政所审核意见		经审核，建议从________年____月起终止其特困人员救助供养待遇。终止理由：经办人：民政所负责人：（公章）年月日
乡镇（街道）审批意见		经审批，决定从________年____月起终止其特困人员救助供养待遇。负责人：（公章）年月日

备注：人员类别：①老年人；②残疾人；③未成年人；

特困人员终止救助供养告知书

________乡镇（街道办）_______村（社区）_______同志:

根据《安徽省特困人员认定办法》等文件的规定，因__________________，____________________________________________________________________，不再符合救助供养条件，决定从_______年_______月起，您个人退出特困救助供养保障范围，领取的救助供养保障金予以停发。

若不服上述决定，可自收到本告知书之日起60日内申请行政复议。

送达人:_______________

审批单位（盖章）

年月日

（本决定书一式二份，乡镇、街道办留存一份，送达人留存一份）

宁国市特困供养人员变动情况统计表

填报单位（盖章）：填报人：年月日

序号	住址	户主姓名	身份证号码	原供养形式	变动情况

宁国市特困人员救助供养长期公示表

根据安徽省特困人员认定办法规定要求，现将乡镇（街道）村（社区）低保对象户人予以公示，欢迎群众来电来信监督。凡不符合条件，一经查实，立即清退。

监督热线电话：乡镇（街道）:0563-

市民政局:0563-4032346

乡镇（街道）盖章

年月日

序号	姓名	保障人数	供养类别（集中供养/分散供养）	保障金额（元）	备注

乡镇（街道）特困救助供养定期审核记录

村委会

供养

类别

□农村集中

□农村分散

□城市集中

□城市分散

特困供养

证号

姓名

联系电话

民政所

审核

意见

经审核，同意从年月起该户人。月基本保障金元，护理补贴元，合计月救助供养金

元。

民政所盖章

年月日

乡镇

（街道）

审批

意见

经审批，同意审核意见

乡镇（街道）盖章

年月日

民政所

审核

意见

经审核，同意从年月起该户人。月基本保障金元，护理补贴元，合计月救助供养金

元。

民政所盖章

年月日

乡镇

（街道）

审批

意见

经审批，同意审核意见

乡镇（街道）盖章

年月日

民政所

审核

意见

经审核，同意从年月起该户人。月基本保障金元，护理补贴元，合计月救助供养金

元。

民政所盖章

年月日

乡镇

（街道）

审批

意见

经审批，同意审核意见

乡镇（街道）盖章

年月日

民政所

审核

意见

经审核，同意从年月起该户人。月基本保障金元，护理补贴元，合计月救助供养金

元。

民政所盖章

年月日

乡镇

（街道）

审批

意见

经审批，同意审核意见

乡镇（街道）盖章

年月日

民主评议意见
票决情况	本次评议会实到人，发出选票张，收回选票张。其中该户赞成票张，反对票张，弃权票张。
评议结果	根据《安徽省特困人员认定办法》及有关规定，经乡镇（街道）调查核实，对申请要求享受特困人员供养的通过乡镇（街道）组织的村（社区）居民代表民主评议，符合特困供养条件，无任何异议。 (盖章）年月日
参加评议人员签字	乡镇（街道）工作人员	村（社区）工作人员	村（社区）居民代表	其他人员
参加评议人员签字