宁国市特困人员救助供养申请书
乡镇人民政府(街道办事处):
本人,家住,因,特申请特困人员救助供养。现将家庭成员、家庭收入、家庭财产等相关情况申报如下:
一、家庭成员和收入:
姓名
与申请人
关系
性别
年龄
从事职业及单位
月收入
(元)
联系电话
说明:与申请人关系主要填写申请人、配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
二、申请供养形式:
□1.集中供养□2.分散供养
三、家庭现有财产:
1.住房间,产权人:地址:;
2.承包土地(山场):,承包年收入:;
3.其它财产及收入情况:。
诚信承诺:1.本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假,对已冒领的救助供养金全部退回,并接受法定的处罚。
2.本人及共同生活家庭成员已签署《社会救助家庭经济状况信息核查认定授权书》,授权并配合社会救助管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。
申请人(代理人):(手印)
年月日
家庭经济状况信息核查认定授权书
本家庭已提出申请享受特困人员救助供养,本家庭同意取得此授权书的有关民政部门及其工作人员向所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。亦同意所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构将所掌握的资料和信息提供给有关民政部门。
特此授权
查询所涉及的家庭成员(包含共同生活的家庭成员及法定赡养人、抚养人、扶养人):
姓名与户主关系身份证号码指模
1、
2、
3、
4、
5、
授权家庭:(户主签字)受权单位:(盖章)
联系电话:
入户调查表
乡/镇/街道办村(社区)调查时间:年月日
申请人姓名
家庭人口数
户籍地址
实际居住地
家庭经济状况
1.共同生活家庭成员基本情况信息
与申请人关系
婚姻状况
健康状况
(健康、一般、残疾、患病)
职业
状况
身份证号码
2.法定赡(抚、扶)养义务人信息
家庭困难综合情况
3.是否与申请材料一致:是□否□说明情况:
入户调查人员签字(两人以上):
以上入户调查填写情况属实:
被调查家庭成员代表签字:
填表说明:1.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况;
2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。
宁国市特困人员供养民主评议意见
民主评议意见
票决情况
本次评议会实到人,发出选票张,收回选票张。其中该户赞成票张,反对票张,弃权票张。
评议结果
根据《安徽省特困人员认定办法》及有关规定,经乡镇(街道)调查核实,对申请要求享受特困人员供养的通过乡镇(街道)组织的村(社区)居民代表民主评议,符合特困供养条件,无任何异议。
(盖章)
年 月 日
参加评议
人员签字
乡镇(街道)
工作人员
村(社区)
居民代表
其他人员
宁国市特困人员救助供养审核意见公示
按照国家特困人员救助供养有关政策规定,根据本人申请,乡镇人民政府(街道办事处)组织入户调查、实地走访和经济状况核对,提出了拟审核意见,现公示如下:
拟纳入特困救助供养的申请人员
序号
申请人
出生年月
家庭住址
供养形式
拟供养服务机构
或委托照料人
举报电话:
乡镇(街道)盖章
年月 日
宁国市特困人员终止救助供养审核审批表
姓 名
分散
人员类别
特困人员救助供养证编号
集中
地 址
终止救助
供养原因
民政所
审核
意见
经审核,建议从________年____月起终止其特困人员救助供养待遇。
终止理由:
经办人:民政所负责人:
(公章)
乡镇(街道)审批
经审批,决定从________年____月起终止其特困人员救助供养待遇。
负责人:
备注:人员类别:①老年人;②残疾人;③未成年人;
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