各科室，医保中心：

现将《宁国市基本医保业务商保经办监督考核办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年12月12日

抄送：中国人民财产保险股份有限公司宣城市分公司宁国支公司

宁国市基本医保业务商保经办监督考核办法

根据《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）、《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）、《安徽省人民政府办公厅关于巩固和完善商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的通知》（皖政办秘〔2017〕316号）文件精神，本着方便参保群众，保障基本医保业务开展的延续性和稳定性，为进一步规范和指导宁国市基本医保业务管理，促进宁国市基本医保业务落实到位，制定本监督考核办法。

一、考核细则与评分标准

（一）机构建制与人员配备（10分）

1、承办机构应积极主动配合开展考核工作，按考核所需提供相关报告和资料。考核中积极配合，提供相关资料完整齐全的得1分；日常工作中与医保行政、经办机构紧密配合、沟通顺畅的得1分。

2、承办机构应在公司内部建立各部门相互协调的业务承办工作领导小组及相应管理机构；指定专人分工负责管理经办等业务；广泛开展基本医保政策宣传。未在公司内部建立业务承办工作领导小组及相应管理机构扣1分；通过张贴告示、广播电视、短信平台等各种形式，宣传基本医保起付线、补偿比例、不合规费用范围、补偿流程等基本医保关键政策点。宣传形式不少于3种且政策点宣传到位的，得2分；宣传形式以及关键政策点不符合上述要求的，发现1处扣0.5分，扣完为止。

3、承办机构在宁国市市民之家派驻工作人员驻点办公并配备相应设备。工作人员能够充分开展业务受理及初审服务等日常工作。承办机构区在市市民之家有工作人员并配备相应设备，未驻点扣1分；工作人员政策与业务不熟悉的扣1分。

4、承办机构的专兼职工作人员需满足承办业务需要，相应工作人员应具有相关专业背景；专职工作人员参加过省、市及公司组织的政策、业务培训，经公司正式聘用。专兼职工作人员不能满足承办业务需要扣1分；专职工作人员未经公司正式聘用，不具有相关资质扣1分；未参加过省、市及公司组织的政策、业务培训扣1分。

（二）制度建设（10分）

5、承办机构有健全的内部管理制度、规定；建立档案管理、结算补偿、补偿公示、回访、咨询服务、投诉受理制度；受理、结算和审核人员分工明确，职责清晰；资金审核、拨付、支付流程等管理规范。内部管理任何一项不全扣1分，扣完为止；人员结构不合理，分工不明确，职责不清晰扣1分；资金审核、拨付、支付流程等管理不规范扣1分。

6、承办机构制定相应的内部考评考核措施和内部稽核制度，定期监督检查和业务稽核，至少每季度一次，做到有记录、有评价、有反馈、有落实，保证制度、规定与政策的落实。内部考评考核措施和内部稽核制度不健全扣1分；定期监督检查和业务稽核做不到的扣1分。

7、承办机构为提供完整资料且符合相关条件的参保人员提供基本医保服务；参保人员不能一次性提供完整材料、不符合基本医保范畴的实行一次性告知制度。承办机构对提供完整资料且符合相关条件的参保人员无特殊原因未能提供基本医保服务的每发现一例扣1分，扣完为止。承办机构在参保人员不能一次性提供完整材料、不符合基本医保范畴未实行一次性告知制度的每发现一例扣1分,扣完为止。

8、承办机构应严格保守参保人员基本信息与医疗信息，不得向第三人泄露或用于其它用途。发现承办机构泄露参保人信息或者用于其它用途扣2分。

（三）业务管理（65分）

9、严格执行基本医疗保险待遇支付政策，不得支付合规医疗费以外的费用，也不得缩小报付范围（随机抽取不低于10%的参保患者补偿资料，检查是否存在违规报补现象）。擅自出台基本医疗保险待遇支付政策规定，有扩大或缩小报销范围的情况扣2分；超范围、标准支付待遇的每发现一例扣0.5分,并限期整改；有漏赔、少赔、惜赔现象的每发现一例扣0.5分,并限期整。

10、承办机构应在法定办结时限内完成报补。无正当原因,出现延期补偿行为每例扣0.5分，扣完为止。

11、承办机构按要求向市医保中心报送上月资金使用进度及报补明细、定点医疗机构垫付审核表等相关报表。因承办机构未及时上报，影响资金拨付的每例扣2分，扣完为止。

12、按经办业务需求收集整理，装订并保存基本医疗保险支付的基础信息、相关业务票据等资料，如实反映支付的准确性和及时性，并对患者提供查询复印服务。档案收集整理、装订保存不齐全、管理不规范扣2分；对于不能提供查询、复印服务的每发现一起扣0.5分，扣完为止；支付档案不齐全，如缺页，资料不能完整体现支付情况，每发现一项扣1分。扣完为止。

13、承办机构积极开展异地住院真实性调查、外伤调查等项工作。1万元以上票据必须进行调查回访，开展调查回访得1 分；每发现一例未调查回访扣0.2分，扣完为止。

14、随机抽查基本医保患者实际获得补偿金是否与承办机构提供数据相符。任何一项数据不符扣3分。

15、定点医疗机构垫付资金审核，药品、材料是否使用合理；是否存在超标准收费、多收费；是否存在分解住院；资料是否完整、规范。每月随机抽取100份即时结报资料，每发现一例审核未发现的违规事项扣0.2分，扣完为止。

16、建立定点医疗机构医疗服务、医疗价格和医疗费用等监控警示制度；积极参与定点医药机构年度考核工作。未建立监控警示制度的，扣2分；建立监控警示制度但未发挥作用的，扣1分；不参与定点医药机构年度考核工作的，扣2分。

17、参保群众慢性病申请受理、鉴定、发证是否及时、合规。参保群众慢性病申请在规定时限内办结。延期一例扣0.5分；每发现一例不合规鉴定、发证扣0.5分；扣完为止。

（四）群众满意度测评（15分）

18、承办机构要主动公布投诉电话；建立投诉登记记录，对参保人员反映的问题认真调查处理，并及时反馈相关单位。无投诉登记记录的，扣0.5分；未公布投诉受理电话的扣0.5分；对参保人员反映的问题未认真调查处理，未及时反馈的，扣1分。

19、开展患者对承办机构提供服务的满意度调查，每次随机回访50人。满意率90%以上不扣分； 89%—80%扣1分； 79%—70%扣2分； 69%—60%扣3分；低于60%扣5分。

20、因业务处置不当造成群众向上级部门上访的。查实1起扣2分。

21、发现其他违反基本医疗保险有关政策规定的行为。每发现一起扣分0.2，直至扣完为止。

（五）加分项

挂床住院，每查实一例，加0.1分；冒名顶替住院，每查实一例，加1分；虚假发票，每查实一例，加1分；免费治疗，每查实一例，加0.1分；买卖病人，每查实一例，加1分。

二、考核方式

考核工作按照日常检查、平时抽查、年末考核相结合的方式进行。年末考核时，商业保险机构须向考核组提供完整、全面的自查资料，并配合考核组完成基金审核、病例抽查、数据分析、信息系统检查、政策提问和参保人员、定点医药机构满意度调查等工作。考核组通过听取汇报、现场实地查看、查阅原始档案资料及统计报表等方式，进行综合量化评分。

三、考核结果运用

考核结果分优秀、良好、合格、不合格四种，并与经办费用和经办合同签订挂钩。

1、考核得分90分及以上的为优秀，经办费用全额支付。

2、考核得分在80-89分的为良好，经办费用按照90%支付。

3、考核得分在70-79分的为合格，经办费用按照70%支付。

3、考核得分70分以下的为不合格，经办费用按照50%支付。

4、考核结果为合格以上的，医保经办机构可与商业保险机构续签经办合同；考核结果为不合格的，医保经办机构可终止经办合同，重新组织招标确定商业保险机构。

5、商业保险机构因工作失误，造成重大不良社会影响；或者在考核中弄虚作假、隐瞒或篡改考核资料等相关信息的，应终止经办合同。