各定点医疗机构：

为认真贯彻落实《国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号），根据上级有关工作部署要求，在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，现将有关事项通知如下：

一、组织领导

成立宁国市定点医疗机构专项治理“回头看”工作领导小组：

组长：何祖文宁国市医保局局长

副组长：张年旺宁国市卫健委党委委员

黄婷宁国市医保局副局长

成员：朱越友宁国市卫健委医政科科长

杨尔宁国市医保局基金监管科科长

领导小组下设办公室，办公室设在市医保局基金监管科。

二、检查范围

全市各级定点医疗机构，针对专项治理活动中存在的问题进行“回头看”，重点检查定点医疗机构存在以下问题：

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车

送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院

指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际

未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手

段骗取医保基金的。

（三）小病大治。对如腔隙性脑梗死、腰椎间盘突出、

颈肩腰腿痛等常见老年病的轻症患者，采取过度检查、过度

治疗等方式套取医保基金的。

（四）虚假门诊。村级医疗机构采取虚开处方、虚假治疗、串换项目等手段骗取普通门诊统筹医保基金的。

（五）整改落实。检查各定点医疗机构前期专项治理自查自纠整改落实的情况。

三、检查时间

2020年12月18日-2021年1月28日

四、检查方法

（一）通过2020年医保信息管理系统及平时掌握的举报线索、专项整治反映的突出问题或审计结果，全面筛查集中供养五保户、老年病轻症患者结算数据为专项排查提供数据支持。

（二）通过突击检查、现场核查、走访调查等方式对疑似数据进行逐一排查，对排查中发现存在问题的，拍下影像资料，必要时复印留存，固定证据，并详细记录在排查表上便于结果汇总、存档备查。

（三）对疫情防控期间就诊、一户集中就诊的门诊统筹结算数据；同一单位、同一村、同一家庭，上传病种单一、费用一致、一级机构跨地区住院的线索优先排查。对“小、散、远”及过早用完年度医保限额二级以下定点医疗机构加大监管督察力度。

五、工作安排

成立由市医保局、市卫健委领导班子成员牵头带队，医疗审核、财务、信息人员为成员的排查检查工作领导小组共四组，必要时协调对接市场监管、公安、纪检监察等部门积极支持和参与排查检查工作。

（一）第一组

组长：汪文生卫健委党委委员、副主任

成员：杨丽霞、李静、中医院1人、保险公司1人

负责西津、竹峰、霞西、甲路、胡乐卫生院（社卫中心）、市医院、宁阳门诊部、凤形烧伤门诊部、德瑞血液透析中心及辖区村级定点医疗机构。

（二）第二组

组长：张年旺卫健委党委委员

成员：陈婷、钱露、市医院1人、保险公司1人

负责港口、方塘、青龙、天湖、汪溪卫生院（社卫中心）、市中医院、仁爱中西医结合医院、当代妇科医院、眼视光医院、阳光门诊部及辖区村级定点医疗机构。

（三）第三组

组长：黄婷医保局党组成员、副局长

成员：石慧、孔维超、市医院1人、保险公司1人

负责河沥、云梯、南山、仙霞卫生院（社卫中心）、健民医院、肿瘤医院、仙霞骨伤医院、仙霞邱氏医院、仙霞中医皮肤专科门诊部、及辖区村级定点医疗机构。

（四）第四组

组长：陈淑海医保局党组成员

成员：杨尔、王鹏、市医院1人、保险公司1人

负责中溪、梅林、宁墩、南极、万家卫生院、骨科医院、家怡康复医院、手足外伤专科医院、宁国安宁中医院、卫尔康精神病医院、中溪卫生院狮桥分院及辖区村级定点医疗机构。

六、工作要求

（一）高度重视，明确职责分工。医保部门负责建立工作台账，重点整治利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的老年参保群众住院骗取医保基金；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金等行为。

卫生健康部门要组织辖区内医疗机构深入开展自查自纠，重点整治超医保支付政策范围、无指征诊疗、高套病种、虚假结算、诱导住院、无指征住院等行为。进一步规范医疗机构住院收治管理和诊疗行为，严格落实价格政策和管理制度。依法对违规医疗机构和相关医务人员给予处罚。

各组组长要充分发挥牵头引领作用，统筹谋划安排，明确问题导向，指导本组成员严格按照市局要求，规范开展并高效完成本辖区内的排查检查工作。

（二）全面压实，专项排查责任。重点开展对定点医疗机构疑点筛查和排查，对经查属实的违规行为，坚决依法依规从严从重处理，绝不姑息；对检查中发现的属于医疗保障、卫生健康部门职权范围以外的违规违法行为，要依职权移交市场监管、纪检监察等部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，坚决依纪依规移交纪检监察部门处理，典型案例要及时通报曝光。

（三）及时报送，加强工作调度。各组确定专人于每周五上午报告本周专项排查进展情况，市卫健委、医保局于2021年1月28日前将本次专项排查检查工作总结分别报送宣城市卫健委、宣城市医保局，如遇重大情况随时报告。

联系人：医保局基金监管科，钱露；联系电话：4017220；

卫健委医政科，邵行发；联系电话：4037810。

附件：宁国市医疗保障局现场检查记录单

2020年12月18日

附件

宁国市医疗保障局

现场检查记录单

检查时间：年月日时分至月日时分

检查地点：

被检查对象：

姓名（单位全称）

性别（类别/性质）

住址（单位地址）

工作单位（法定代表人）

联系电话（单位及个人电话、手机）

个人身份证号（机构代码、执照编码）

我们（2人以上）是宁国市医疗保障局专项问题排查检查组成员，负责医保基金监管工作，现对

进行现场检查。

检查情况：年月日至月日，宁国市医疗保障局违规问题专项排查检查组一行人，通过住院信息数据筛查、现场核查、病历审查、走访调查及对工作人员开展询问等方式，对你院2020年1月1日以来医保违规情况进行了现场排查检查，现将存在问题告知如下：

以上记录情况属实。（若本页记录不下，可另附纸张）

被检查对象签名：见证人签名：

检查人员签名：记录人签名：