各参保单位：

现将《宁国市医疗保障社会监督员管理办法（试行）（征求意见稿）》发给你们，请认真阅研，修改意见请在5月5日前发送至邮箱ngybjjjg@126.com。

2021年4月22日

《宁国市医疗保障社会监督员管理办法（试行）》起草说明

  一、制定的必要性
  2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出要健全医疗保障社会监督激励机制。同年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出了建立完善社会监督等6项制度，推进监管制度体系改革。2020年12月，为贯彻中央相关部署和要求，中共安徽省委、安徽省人民政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号)，确定“建立医保社会监督员制度，积极引入第三方监管力量，强化社会监督”。将医保基金监管作为医保工作的生命线，构建医保基金安全运行长效机制，坚决维护和保障基金安全。
  2021年3月，安徽省医疗保障局印发了《安徽省医疗保障社会监督员管理办法（试行）》（皖医保秘〔2021〕22号），随着医疗保障制度改革的不断深化，群众对医保基金运行和使用的关注度不断提升。为充分发动社会力量参与监管，建立健全社会监督机制，形成社会各界广泛参与的医保监管新格局，切实维护医保基金安全，宁国市医保局在充分调研、吸收先进经验的基础上，制定本办法。
  二、起草依据
  依据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、中共安徽省委、安徽省人民政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号)、《安徽省医疗保障社会监督员管理办法（试行）》（皖医保秘〔2021〕22号）制定。
  三、主要内容
  《办法》共十三条。
  第一至二条：制定《办法》的目的、依据。明确市医保部门负责组织、管理和指导本级社会监督活动。
  第三至五条：社会监督员的聘任条件、选聘程序。申请人根据医疗保障部门在新闻媒体、公众号、门户网站等发布的招募信息，自愿报名并提出书面申请，医疗保障部门根据申请人的专业、从事工作、年龄结构、综合素养等情况审核选聘，颁发聘书并向社会公布。
  第六至七条：明确社会监督员的工作职责和相关纪律要求，包括权利、义务、保密和回避原则。
  第八至九条：社会监督员的工作制度和日常管理要求。
  第十条：明确终止聘任的几种情形。
  第十一至十二条：社会监督员的奖励和约束机制。对提供举报线索经查属实的，按《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》规定给予举报奖励。
  第十三条：明确《办法》的解释权和执行时间。

宁国市医疗保障社会监督员管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一条 为建立健全我市医疗保障社会监督机制，形成社会各界广泛参与医保基金监管工作的格局，切实维护医保基金安全，根据《安徽省医疗保障社会监督员管理办法（试行）》及《宣城市医疗保障社会监督员管理办法》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 医疗保障部门负责组织选聘和管理我市医疗保障社会监督员（以下简称社会监督员），并指导、组织社会监督员在职责范围内开展监督活动。

第三条 社会监督员的聘任条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

（二）有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；

（三）具备履行医疗保障社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（四）各级党代表、人大代表、政协委员、先进模范人物及新闻媒体工作者、社区工作者、从事医保工作人员优先考虑。

第四条 社会监督员通过自行申请、公开选聘方式确定。申请人根据医疗保障部门在新闻媒体、公众号、门户网站等发布的招募信息，自愿报名并提出书面申请，医疗保障部门根据申请人的专业、从事工作、年龄结构、综合素养等情况审核选聘。

第五条 医疗保障部门对聘用的社会监督员颁发统一印制的聘书，聘期两年，期满后根据相关情况续聘或另聘。所聘社会监督员名单向社会公布。

第六条 社会监督员的工作职责

（一）宣传医疗保障法律法规、政策文件等相关知识；

（二）对医疗保障部门、医保经办机构及其工作人员在医保管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等情况进行监督；

（三）对定点医药机构及其工作人员提供医药服务、使用医保基金，以及参保人员享受医保待遇等进行监督；

（四）向医疗保障部门反映在监督过程中发现的各种违法、违纪、违规、违约行为；

（五）充分发挥社会监督员的社会监督作用，收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见、建议；

（六）参与医疗保障部门组织的其他社会监督活动；

（七）受邀参加医疗保障部门组织的医保基金监管相关工作；

（八）听取医疗保障部门及其经办机构关于医保基金收支、管理情况的通报。

第七条 社会监督员的工作纪律

（一）社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行；

（二）社会监督员开展监督活动时，不得借社会监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息；

（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与医疗保障部门联系，客观、公正地反映存在的问题；

（五）社会监督员不得以社会监督员身份或以履行监督职责为由从事与医保社会义务监督无关的活动；

（六）社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物、吃请或其他形式的赠予；

（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第八条 社会监督员的作用发挥

（一）社会监督员在监督过程中发现的问题以及意见、建议应当及时向医疗保障部门反映，医疗保障部门应当按职责分工及时办理；

（二）医疗保障部门根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医保相关活动；

（三）医疗保障部门每年至少召开一次全体社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息、意见和建议；

（四）医疗保障部门可结合工作实际，及时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。

第九条 医疗保障部门对社会监督员反映的问题、意见、建议，转递的群众来信及投诉、举报，应及时处理并向社会监督员反馈办理和落实情况。因特殊原因暂时难时落实的，应将有关情况告知社会监督员，并做出解释。

第十条 社会监督员有下列情形之一的，终止聘用。

（一）违反本办法第七条内容之一的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请选聘社会监督员时个人承诺事项与事实不符的；

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求终止聘任的；

（六）聘用期满未续聘的；

（七）其他原因需要终止聘任的。

第十一条 社会监督员对医疗保障部门工作人员、定点医药机构及其工作人员、参保人员等涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，医疗保障部门按照《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》相关规定予以奖励。

第十二条 社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。

第十三条 本办法自印发之日起施行，由市医疗保障局负责解释。