2021年4月2日15时09分，宁国市甲路镇政府向市安委会办公室报告，14时45分左右，庄村矿业有限责任公司在生产过程中，发生一起采场矿体冒落造成1人重伤的生产安全事故。16时40分，当事人经宁国市人民医院抢救无效死亡。接到报告后，宁国市人民政府高度重视，在按程序上报和做好善后工作的同时，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，立即成立了由市应急局、公安局、人社局、工会和经信局等部门参与的宁国市“4·2”庄村矿业有限责任公司生产安全事故调查组开展调查,并邀请了宁国市鸿义发展有限公司采矿工程师毛常鑫参与本起事故的调查。

4月3日上午，事故调查组进驻事故企业对事发现场进行了勘察。随后，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。经查，发生事故单位为浙江南源矿建有限公司驻宁国市庄村矿业有限责任公司项目部，浙江南源矿建有限公司承包宁国市庄村矿业有限责任公司地下矿山采掘工作，为独立法人单位，故本起事故更名为浙江南源矿建有限公司庄村项目“4·2”生产安全事故。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

宁国市庄村矿业有限责任公司（以下简称庄村矿业）成立于1995年4月，2019年11月份被浙江金石资源集团股份有限公司收购80%股份，法人代表邓先武，四川达州人。庄村矿业生产矿种为萤石。其中小塘口生产系统矿区面积为0.52平方公里，共4个坐标拐点，作业地点巷道标高为＋176m，共划分为1、2、3、4矿块，事故发生位置在＋176m中段二号矿块。

2021年3月31日，庄村矿业与浙江南源矿建有限公司签订了《矿山采掘施工承包合同》（宁庄施编号：ZHC2021－12），将小塘口生产系统的生产采掘工作发包给浙江南源矿建有限公司，同时签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，依据《非煤矿山外包工程安全生产管理暂行办法》（安监总局令62号），对小塘口采区采掘工程的安全管理责任进行了明确。

浙江南源矿建有限公司，成立于2010年4月，法人代表程松林，浙江苍南人。公司于2018年5月取得金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业许可（安全生产许可证编号：浙FM安许证字［2018］ccj0003）。在与庄村矿业签订采掘施工承包合同后，成立了“浙江南源矿建有限公司驻宁国市庄村矿业有限责任公司项目部”（以下简称南源矿建项目部），负责庄村矿业小塘口生产系统的矿石采掘工作。南源矿建项目部现有职工40人，生产、技术管理人员7人，安全员3人，采掘作业人员30人。作业方式为风动凿岩机打眼、2＃装药岩石爆破、充填法开采、电机车运输、盲立井提升。

死者孙建耀，男，39岁，中专文化，浙江省苍南县人，生前系南源矿建项目部安全员。

二、事故经过、救援及报告情况

经查，该起事故是南源矿建项目部在生产过程中，＋176m中段二号矿块矿石冒落，将正在进行安全检查的南源矿建庄村项目部安全员孙建耀压住重伤，经抢救无效死亡。

（一）事故经过。2021年4月2日，南源矿建项目部在＋176m巷道进行采掘施工工作。上午11时许，二号矿块打眼完毕后进行了爆破作业，同时二号矿块作业人员撤离作业点吃午饭。13时许，打眼工汪英明、柳伟星前往二号矿块爆破点进行排险；约14时30分左右，南源矿建项目部安全员孙建耀、陈明富对二号矿块作业位置进行安全检查，孙建耀在进出巷西侧、陈明富在进出巷东侧同步进行安全检查。14时45分，陈明富听见“啊”的一声，扭头一看发现孙建耀人不见了，孙建耀行进的位置上冒落了一个很大的矿石，遂前往查看，发现他被矿石压在下面，仅露出双腿在外。陈明富立即叫来打眼工汪英明、柳伟星前来帮忙，想撬开石头把孙建耀救出来，但矿石太大没有撬动，于是又叫来附近的工人帮忙，同时打电话向公司求救。15时许，在附近巡查的安全副总李军带救援人员赶到，将压在矿石下方的孙建耀救出并立即送到地面。

（二）救援及报告情况。事故发生后，南源矿建项目部负责人李辉于14时53分打电话向庄村矿业总经理孟凡连汇报了事故情况，孟凡连立即向甲路镇政府、宁国市应急局报告，同时并拨打120求救。15时09分甲路镇政府到达事故企业，15时20分救护车到达事故企业，15时27分孙建耀被抬上救护车送往宁国市人民医院抢救，15时35分市应急局潘群松副局长赶到事故企业指挥救援，16时40分宁国市人民医院宣布孙建耀死亡。16时46分，宁国市应急局向宣城市应急局书面上报事故情况。

（三）现场勘验情况。

1、事故发生点为＋176m中段二号矿块，采场高2.5m，宽4.9m，爆堆高1.7m，距顶1.5m；冒落矿体目测面积约为1.1m×0.6m×0.3m，重约300至400公斤，冒落痕迹清晰可见，位于采场进出巷西侧顶帮相连处，冒落点裸露面积约1.5㎡，且后侧连接的顶帮发生倒转，由倾角变为仰角。

2、死者事故位置距二号矿块外沿约5m。据了解，死者当时被压时头朝东北、脚朝西南方，面部朝上，头、胸、腹部被矿体完全覆盖，仅有腿部露出，紧挨着边墙，安全帽已被压扁；勘验时发现现场尚余有部分血迹。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

南源矿建项目部安全员孙建耀进行安全检查时，由于巷道内浮石清理不彻底，采场进出巷西侧顶帮相连处矿体突然冒落，将孙建耀压住重伤致死。

（二）间接原因

1、南源矿建项目部安全风险管控不到位。二号矿块采场进出巷西侧已探明为软弱结构面，局部顶板边墙发生倒转，在知道矿体有冒落垮塌风险的情况下，未设置警示标识、未采取隔离措施，安全员麻痹大意、盲从突进，被突然脱落的矿体压住重伤致死，是该起事故发生的主要原因。

2、南源矿建项目部安全作业制度执行不严。《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423—2006）第六章第二条第一款之规定，“围岩松软不稳固的回采工作面、采准和切割巷道，应采取支护措施；因爆破或其他原因而受破坏的支护，应及时修复，确认安全后方准作业”。南源矿建项目部应及时对软弱结构面巷道进行支护，防止顶帮坍塌；安全员孙建耀在进行安全检查时，更应该严格落实“敲帮问顶”制度，按照“由外向里、先顶后帮”的规定进行细致检查、逐个排险；排险作业时边上应有人负责观察，及时发现异常情况，协助处理险情，但孙建耀单独进入巷道且没有执行“敲帮问顶”制度，是该起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

浙江南源矿建有限公司庄村矿业项目“4·2”生产安全事故是一起安全风险防控不落实、安全作业制度执行不严、安全管理不到位，生产过程中矿体冒落物体打击伤人致死的生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、浙江南源矿建有限公司，安全风险防控不到位，安全管理和教育不到位，在组织井下采掘作业时，对存在的安全风险未采取有效的防范措施，导致事故发生。浙江南源矿建有限公司，违反了《安全生产法》第十条“生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或行业标准”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”之规定和第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款”，建议由宁国市应急局依据相关法律法规进行立案处罚。

2、程松林，浙江南源矿建有限公司法人代表，未认真履行主要负责人安全生产职责，对企业存在的安全风险未及时组织辨识，未落实地下矿山采掘的相关行业标准，违反了《安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对此起事故负有领导责任。建议由宁国市应急局依据相关法律法规进行立案处罚。

3、李辉，浙江南源矿建有限公司驻宁国市庄村矿业有限责任公司项目部经理，未组织开展本企业的安全风险排查工作，安全管理职责不落实，违反了《安全生产法》第二十二条第五款“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六款“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对此起事故负有直接的管理责任，建议由宁国市应急局依据相关法律法规进行立案处罚。

4、安全员孙建耀，安全防范意识淡薄，作为项目部安全检查人员，自己更应该带头执行安全生产各项规章制度和工作要求，在知道二号矿块进出巷巷道顶帮结构复杂的情况下，既没有向项目部提出加强巷道支护的安全防范建议，又在安全条件不明的情况下贸然行进，导致事故发生，对此起事故发生负有主要责任。鉴于当事人已死亡，建议免于其追究责任。

5、宁国市庄村矿业有限责任公司，依法与浙江南源矿建有限公司签订了采掘施工承包和专门的安全生产管理协议，明确了各自安全生产管理职责，在小塘口生产系统复工前与南源矿建项目部联合组织了职工的安全教育培训，公司每天安排值班人员到井下施工现场巡查，平时也能够督促和协同南源矿建项目部进行安全检查，基本履行了发包方的安全责任和义务。但鉴于事故发生在公司区域内，为更好的抓好安全生产工作，建议由宁国市安办依据相关法律法规对其进行警示谈话。

6、甲路镇人民政府，属地安全监管职责履行不够到位，对企业的安全宣传教育和安全隐患排查督导不力，正在开展的“1＋10＋N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作落实不够彻底。鉴于事故发生后，甲路镇人民政府能主动配合做好事故善后工作，维护社会稳定，建议甲路镇人民政府向宁国市人民政府作出书面检查；为进一步加强辖区内企业安全监管，建议甲路镇人民政府对甲路镇安监站负责人进行诫勉谈话。

五、防范和整改措施

1、认真吸取“4·2”事故教训。我市高危行业已多年未发生生产安全事故，部分企业开始思想麻痹、安全防范意识松懈。高危行业主管部门、属地政府应立即开展本行业、本辖区的安全生产专项检查，指导督促企业排查整改安全隐患；对于安全隐患多、安全风险大的企业要进行警示谈话，提出工作要求。

2、严格落实安全生产作业制度。企业的生产经营行为必须符合安全生产法律法规和国家标准、行业标准，严禁风险作业、经验办事，各行业主管部门和各企业要把其作为保障生产安全的必备条件来抓细、抓实，切实加强企业的安全生产基础工作。

3、浙江南源矿建有限公司驻宁国市庄村矿业有限责任公司项目部，要切实履行安全生产主体责任，严格落实各项生产安全工作制度。深刻反思发生事故的根源，改进管理方式、改善作业条件，确保生产安全。

4、宁国市庄村矿业有限责任公司，要进一步做好南源矿建项目部在采掘施工过程中的指导、检查和协调工作，充分做好安全防护物资保障工作，切实加强井下采掘施工的技术保障工作。

5、各行业主管部门、各属地政府要按照“三个必须”的要求履行行业、属地的安全管理职责，进一步明确工作任务，责任到人，加强对所辖、所属企业的安全生产宣传教育培训及日常监督检查工作，及时掌握企业的安全状况，督促企业认真落实各项规章制度，确保我市安全生产形势平稳。