各定点医药机构，各参保对象：

为进一步完善医疗保障举报奖励制度，促进群众和社会各方积极参与监督，结合我市实际，修订出台了《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，现予以印发，请认真贯彻执行。

宁国市医疗保障局宁国市财政局

2021年4月6日

宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励

实施细则

第一章总则

第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法行为，确保医疗保障基金安全，根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）、《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）及《安徽省医疗保障局、安徽省财政厅关于印发<欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）>的通知》（皖医保发〔2019〕6号）等法律法规，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对我市医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

市医疗保障局聘请党代表、人大代表、政协委员及参保群众代表为医疗保障社会监督员，对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，不适用本实施细则。

本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗（生育）保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项医保基金。

第三条市医疗保障局负责涉及本市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，我市医疗保障部门就本市区域内医疗保障基金的举报进行调查处理并对查实部分进行奖励。

第四条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

6.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

第二章举报途径

第五条市医疗保障局应向社会公布举报电话，设置举报信箱。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、微信公众等多种举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

第六条举报人可以直接向市医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励，需提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第三章举报受理及办理

第八条举报人提供的欺诈骗保线索应明确涉嫌违法违规行为发生时间、地点及内容，明确举报对象，且被举报的行为应属于本实施细则第四条规定范围。

第九条市医疗保障局对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后的5日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后5个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已被医疗保障行政部门掌握，应在接到举报后5个工作日内告知举报人，并做好相关证明材料保管备查。

对所有有效举报，均应建立案卷，按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当将举报人提供的有效身份信息及联系方式进行登记。

1. 对属于受理范围的举报案件，市医疗保障局应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至2个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

2. 第十一条办结的举报案件，市医疗保障局将登记案件进行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。

   上级医疗保障部门交办的举报案件，应在规定的时限内上报办理结果。

   第十二条医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

   第十三条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，承担相应法律责任。

   第四章奖励资金保障

   第十四条市医疗保障局设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，接受纪委监委机关、财政、审计等部门的监督检查。

   第五章奖励条件及标准

   第十五条奖励的条件：

   举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

   （一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

   （二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

   （三）举报人选择愿意得到举报奖励。

   第十六条奖励的标准：

   查实欺诈骗保金额1000元以上（含，下同）1万元以下（不含，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万元以上的，在奖励1000元的基础上，按查实欺诈骗保金额的1%增加奖励金额，最高不超过10万元。

   举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

   举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

   第六章奖励审批发放程序

   第十七条奖励的审批：

   市医疗保障局在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当提出拟奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，经集体讨论研究后做出奖励决定。

   第十八条奖励的申领发放：

   对符合奖励条件的举报人，市医疗保障局应及时主动通知举报人申领奖励。

   举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到市医疗保障局进行申领；逾期未申领的，视为放弃领奖权利。举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由市医疗保障局通过银行汇至举报人指定的账户。

   两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。举报顺序以市医疗保障局受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

   市医疗保障局应使用便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

   第十九条举报奖励资金的支付，应当按照国库集中支付制度有关规定执行，严格审核，防止骗取冒领,并做好支付凭证等材料的保管、归档工作。

   第七章附则

   第二十条本实施细则由市医疗保障局、市财政局负责解释，自印发之日起施行。原《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》（宁医保〔2019〕16号）同时废止。

   第二十一条省、宣城市如有相关政策调整规定，我市按新政策同步调整。