各定点医疗机构：
  根据《2021年宁国市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（宁医保〔2021〕22号）、《关于开展2021年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理第一轮全覆盖检查的通知》（宁医保〔2021〕30号）、《市巡察医疗机构违规问题线索联合调查暨定点医疗机构全覆盖检查工作方案》（宁医保监办〔2021〕3号）工作安排，今年3月下旬至7月初，市医保、卫健、市场监管、财政等部门抽调专业力量组成检查组，对全市定点医疗机构执行医保政策情况进行了全覆盖现场检查。现将检查发现的违规问题及处理情况通报如下：
一、基本情况
  检查重点为定点医疗机构2020 年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况，其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理追溯到2019年，对巡察反馈问题线索追溯到2018年。内容包括宣传氛围、资质检查、医保定点、医保监管、医保政策落实、器械设备设施、药品耗材试剂、住院管理等方面。检查工作采取随机抽查、现场查看、资料查阅、病历审核、走访询问等方式开展。
 二、存在主要问题
  （一）财务制度执行方面
  民营医疗机构均不同程度存在财务管理问题，如记账凭证材料不全、记账凭证金额与附件材料不一致、资金支出无复核审批手续等；少数民营医疗机构以管理人员个人账户替代单位基本户，如宁国安宁中医医院、宁国仁爱中西医结合医院等；个别民营医疗机构未建立财务管理制度，如宁国仙霞邱氏医院。
  （二）药品进销存管理方面
  一是所查医疗机构均存在药品、耗材进销存数据不一致情况，个别医疗机构药品、耗材出入库甚至未实行信息系统管理，如宁国仙霞骨伤医院、宁国安宁中医医院。二是部分医疗机构药品存储不规范，如库房基础设施不完善、中药未按批号存放管理等，个别医疗机构还存有过期药品，如宁国市中溪中心卫生院狮桥分院。三是少数医疗机构进销存管理混乱、药品、耗材进销票据缺失，如宁国中医肿瘤医院、宁国安宁中医医院、宁国当代妇科医院。四是个别医疗机构药品公示价格与实际收费价格不符，如宁国市骨科医院。
  （三）医保管理方面
  1.违规收费。所查医疗机构均不同程度存在超标准收费、分解收费、重复收费、超医保限定范围用药、收取低值耗材费、串换项目收费、自立项目收费、虚列项目收费等违规收费行为。个别医疗机构甚至出现超高标准（5-20倍加成）收取部分耗材费，如宁国当代妇科医院、宁国仙霞骨伤医院、宁国安宁中医医院。
  2.过度或不合理治疗、检查、用药。少数医疗机构在2018年-2020年期间存在多例过度或不合理治疗、检查、用药等诊疗行为，如宁国健民医院存在病人在院期间全程一级护理、宁国眼视光眼科医院存在对全部住院病人进行OCT检查、宁国仁爱中西医结合医院存在无指征用药等。
  3.收治低指征或无指征住院病人。少数医疗机构在2018-2020年期间存在收治多例低指征或无指征住院病人行为，如宁国中医肿瘤医院、宁国健民医院等。
  （四）其他方面
  一是少数医疗机构在2018年-2020年期间存在多例诱导住院（通过义诊宣传、有偿推荐、车接车送、减免费用等形式收治无指征或低指征住院病人）行为，如宁国中医肿瘤医院、宁国健民医院。二是个别医疗机构存在未经备案开展义诊（体检）活动、一定费用标准打包治疗等违规行为，如宁国眼视光眼科医院。三是所查医疗机构均不同程度存在医疗文书书写不规范的现象。四是少数医疗机构未按要求在醒目位置公示医疗服务价格、居民医保报销信息，如宁墩中心卫生院、仙霞中心卫生院。五是少数村卫生室存在线下采药现象，如中溪中心卫生院狮桥分院、霞西镇霞西村卫生室、方塘乡板桥村肖家坦卫生室。六是少数医疗机构未开展医保报销工作，如阳光门诊部、西津街道潘村村社区卫生服务站。七是个别医疗机构对就诊患者身份识别不严，如西津街道城西社区卫生服务站。
三、处理情况
  （一）处理原则
  鉴于《医疗保障基金使用管理条例》于今年5月1日才正式实施，参照国家医保局关于医保违法违规典型案例的通报以及省、宣城市今年以来的处理情况（除欺诈骗保行为外，均采取以追回基金损失为主的处理方式），对全覆盖检查中发现的违规问题按照《宁国市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关约定进行处理。
  （二）处理措施
  对未造成基金损失的医保管理问题，限期整改；对造成基金损失的一般违规问题追回基金损失、限期整改；对巡察反馈的存在进销存管理混乱并造成基金损失的，追回基金损失、暂缓续签协议；对诱导住院情节轻微的，扣除2倍违规金额；对诱导住院情节较重的，追回基金损失、不再续签医保服务协议；对违规行为较多、情节较严重的医疗机构认定为医保失信行为，推送至市公共信用信息平台进行联合惩戒。
四、相关要求
  各定点医疗机构要以此次全覆盖检查指出问题为重点，结合国家医保局通报的典型案例，举一反三，进一步全面开展自查自纠，持续开展警示教育和医保政策法规宣传学习，推动规范医保管理，增进行业自律，提升医疗服务质量。下一步，我局将常态化组织开展日常稽核、抽查复查、突击检查等工作，对发现拒不整改或整改不力的，将严格依法依规从重处理。

2021年9月16日