中溧建设集团有限公司宣城海螺技改施工项目高处坠落事故调查报告

2021年11月28日5时左右，由中溧建设集团有限公司承建的宣城海螺一线窑综合能效提升技改施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，市应急管理局负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，宣城市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市经信局、市住建局、市公安局、市市场监管局、市总工会并邀请宣城市纪委监委参加的事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

宣城海螺一线窑综合能效提升技改项目位于宣城市宣州区水东镇。建设单位为宣城海螺水泥有限公司（以下简称海螺公司）；施工单位为中溧建设集团有限公司（以下简称中溧公司）；监理单位为马鞍山迈世纪工程咨询有限公司（以下简称迈世纪公司）。该项目由海螺公司通过招标方式与中溧公司、迈世纪公司签订合同，约定中溧公司负责技改项目施工，迈世纪公司负责监理工作。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位

安徽宣城海螺水泥有限公司，统一社会信用代码：91341800760837559M，法定代表人：李乐意，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2004年4月，注册资本：肆亿零陆佰伍拾万圆整，登记机关：宣城市工商行政和质量技术监督管理局，住所：安徽省宣城市水东镇，经营范围：水泥、熟料生产、仓储、销售及售后服务；竹柴收购。

2.施工单位

中溧建设集团有限公司，统一社会信用代码：91310230749562427C，法定代表人：刘建明，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2003年4月24日，注册资本：壹亿圆整，登记机关：上海市崇明区市场监督管理局，住所：上海市崇明区横沙乡富民支路58号2968室，经营范围：各类工程建设活动；建筑劳务分包；消防设施工程施工；建设工程设计；特种设备安装改造修理；工程管理服务；机械设备安装、维修等。

3.监理单位

马鞍山迈世纪工程咨询有限公司，统一社会信用代码：91340500485408521L，法定代表人：章钢跃，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2004年11月30日，注册资本：壹仟伍佰万圆整，登记机关：马鞍山市市场监督管理局，住所：安徽省马鞍山市雨山区湖南西路699号，经营范围：工程监理综合资质；工程造价咨询（甲级）；工程招标代理机构乙级；人民防空工程监理丙级；房屋建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级。

（三）项目合同签订情况

1.《宣城海螺1#窑综合能效提升项目A标段机电设备安装工程施工合同》

2021年10月12日，海螺公司与中溧公司签订了《宣城海螺1#窑综合能效提升项目A标段机电设备安装工程施工合同》。工程名称：宣城海螺1#窑综合能效提升项目A标段机电设备安装工程；施工内容主要为：一线预热器系统改造（含高温闸板阀、塔架内三次风管改造）；合同期限：2021年10月31日-2021年12月10日。合同价款为贰仟壹佰肆拾壹万圆。工程计划于2021年10月31日停窑接口，于2021年12月10日竣工。

2.《宣城海螺1#熟料生产线综合能效提升等技改工程建设监理合同》

2021年7月1日，海螺公司与迈世纪公司签订了《宣城海螺1#熟料生产线综合能效提升等技改工程建设监理合同》。工程名称：宣城海螺1#熟料生产线综合能效提升等技改工程；工程地点：安徽省宣城市水东镇；监理范围：宣城海螺1#熟料生产线综合能效提升等技改工程及生产配套设施的土建、机电设备安装等内容。合同价款为叁拾伍万捌仟圆整。

（四）天气情况

根据宣城市气象局提供资料，2021年11月28日5时许，宣州区风向为东风，微风，降水0mm，温度为8℃。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年11月27日上午，中溧公司对海螺公司1#窑8层顶部旋风筒实施拆除作业，拆除了2号、3号筒顶覆盖的弯头并吊装到了地面，吊装完成后未对旋风筒顶出现的孔洞进行封闭。11月27日18时，中溧公司工人秦秋生到1#窑8层的2号旋风筒上对外层浇注料进行拆除作业。28日凌晨5时左右，秦秋生完成当日工作，在下班过程中解开安全绳，从2号旋风筒下到8层平台的过程中不慎坠入2号旋风筒内。和秦秋生同班的李鹏辉在下班过程中发现秦秋生不见了，寻找后在筒底发现秦秋生。当班工人立即拨打120并通知当班安全员史一凡。中溧公司立即安排车辆将秦秋生送往宣城抢救，在途中遇到120急救车，医护人员当场宣布死亡。

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1名现场操作人员死亡，死亡人员具体情况如下：

秦秋生，男，中溧公司工人，家住河南省新密市大槐镇大槐村，45岁，身份证号：41012619******2515，在事故中死亡。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失120万元。

（三）应急救援及善后处置情况

1.应急救援情况

11月28日5时30分，中溧公司工人李鹏辉发现事故发生后，立即向110报警并通知了当班的安全员史一凡。

11月28日5时30分，宣州区水东镇派出所接到110指令称：在水东海螺水泥厂有个工人在高空作业时掉下来了，现已被公司车辆送到孙埠张桥路段，120医生已经宣布伤者死亡。接警后，水东派出所立即组织警力前往现场处置。

2.事故信息发布情况

事故发生后，宣城市委市政府及相关部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。

3.事故善后处置情况

事故发生后，宣城市政府及有关部门及时开展了救援救治工作，及时准确上报了事故信息，社会反映平稳，履行了应急处置相关责任。海螺公司、中溧公司妥善处理了事故善后。死者遗体火化已经完成，死者家属经济赔偿已经赔付到位并与死者家属签订了谅解书。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

1.秦秋生安全意识淡薄，在完成当班工作后，在无法确保自身安全的情况下解开安全绳，不慎跌入旋风筒内坠亡。

2.中溧公司未及时对旋风筒顶部孔洞采取封闭、安装防护网等防范措施，未正确设置滑索式安全绳，导致工人无法在全程佩戴安全绳的情况下从旋风筒顶部下到8层平台，直接导致事故发生。

（二）事故的间接原因

迈世纪公司作为监理单位，监理人员安排不合理，导致夜班无人在现场开展监督。在施工期间没有到8层平台旋风筒顶部施工现场开展过检查。对发现的孔洞未封闭、气瓶未固定、私拉电线等问题未以正式文件的形式反映给施工单位。在隐患没有消除的情况下，也未要求施工单位停止施工，间接导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.海螺公司。作为项目建设单位，安全生产责任制不健全。未有效督促施工单位、监理单位落实安全生产管理责任，安排的现场安全监管人员不具备专业能力。

2.中溧公司。作为项目施工单位，未对旋风筒顶部孔洞采取封闭、设置防坠网等防护措施，未正确设置滑索式安全绳。工期安排不合理，要求工人在高空寒冷的天气下，夜班连续工作11个小时。安全员专业性不高、责任心不强。安全教育培训流于形式，对监理公司提出的问题隐患没有认真整改，导致隐患长期存在。

3.迈世纪公司。作为项目监理单位，人员安排不合理，不能保障现场监理人手充足。对发现的隐患没有及时正式向施工单位下发监理通知单。现场监理未到旋风筒顶部开展过现场检查，未要求施工单位停工排除隐患，导致隐患长期存在。

五、事故责任认定和处理建议

（一）免于追究责任人员（1人）

秦秋生，违章作业，在高空作业下班过程中，在无法确保自身安全的情况下解开安全绳，不慎坠入旋风筒内部，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（9人）

1.王敏惠，中溧公司实际控制人。公司安全生产第一责任人，未履行安全生产主要负责人职责，安全生产责任制不健全，未组织、督促、检查安全生产工作，对事故的发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

2.乐可桢，中溧公司副总经理，分管安全生产。未对海螺技改项目组织开展安全检查，未督促、要求该项目认真开展安全培训教育。本人未到过项目施工现场开展工作，未能及时消除存在的安全隐患，对事故发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

3.王清，中溧公司派驻海螺技改项目现场总负责人。未能及时排查解决施工现场隐患，在隐患长期存在的情况下未要求现场停止施工，对事故发生负有项目安全生产管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

4.向瑞生，中溧公司派驻海螺技改项目项目经理，作为项目经理未实际到岗履职。对项目现场情况不清楚不了解，对存在的隐患失察，对事故发生负有项目安全生产管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

5.吴鹏，中溧公司派驻海螺技改项目现场负责人，负责技术把关、工期排班等工作。项目工期安排不合理，安排工人夜班连续工作。在明知旋风筒顶部存在孔洞的情况下未及时安排人员搭建防坠网、做好封闭措施，对事故发生负有项目安全生产管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

6.史一凡，中溧公司派驻海螺技改项目安全员。安全教育培训、现场交底流于形式，未到旋风筒顶部开展安全检查，未能及时发现、消除安全隐患，对事故发生负有项目安全生产管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

7.汪胜章，海螺公司现场安全负责人。开展安全检查不彻底不深入，未能及时发现并消除旋风筒顶部存在的孔洞未闭合等隐患，对事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

8.李宏阳，迈世纪公司总经理。未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，人员安排不合理，不能保证现场监理人手充足，对事故发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

9.徐大保，迈世纪公司派驻海螺技改项目现场监理。对发现的隐患没有正式向施工单位递交监理通知单。未到旋风筒顶部开展过现场检查，未要求施工单位停工排除隐患，导致隐患长期存在，对事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位（1家）

中溧公司，作为海螺技改项目施工单位，安全生产主体责任不落实，公司未对海螺技改项目开展安全检查。项目经理未实际到岗履职，安全管理人员专业性不够、责任心不强，规章制度、操作规程不完善，安全隐患排查治理不力，施工过程中安全隐患长期得不到整改，导致事故发生。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣城市应急管理局予以行政处罚。

六、主要教训及防范措施和建议

该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任不落实等。主要教训有：海螺公司未有效督促施工单位、监理单位落实安全生产管理责任，未安排具备专业能力的工作人员对现场开展监管。中溧公司落实安全生产主体责任不到位，安全生产责任制不健全，安全管理制度不健全，安全教育培训不到位，安全隐患排查整改不到位，风险辨识不到位，导致事故发生。迈世纪公司落实监理单位职责不到位，履行监理职责不深入，对施工单位的监管不力，安全隐患排查整治不彻底不深入，导致事故发生。

下一步，事故相关单位要深刻汲取事故教训，举一反三深入排查安全隐患，确保不发生类似事故。海螺公司要深刻汲取事故教训，举一反三排查问题隐患。要严格落实《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”的要求，要牢固树立科学发展、安全发展理念，切实提高安全生产意识、健全安全管理机构，完善安全生产管理制度，加强对外包建设项目的安全监管。中溧公司要完善项目管理机制，深入开展隐患排查整治，对发现的问题隐患要立即整改，绝不允许带病作业。要挑选责任心强、业务能力强的安全管理人员对现场开展检查。要认真开展安全教育培训，做好班组长轮训和工人的安全交底，确保安全教育不流于形式。迈世纪公司要合理选配现场监理员，确保施工现场监管不断档。对发现的问题要及时交办给施工单位及建设单位，施工单位不能立即整改的，要要求施工单位停工整改，完毕后方可复工。

中溧建设集团有限公司宣城海螺

技改施工项目高处坠落事故调查组

2022年1月10日