关于印发《宁国市定点医疗机构绩效考评方案》的通知
各定点医疗机构：
现将《宁国市定点医疗机构绩效考评方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2023 年 1 月 16 日
抄送：宣城市医疗保障局
宁国市定点医疗机构绩效考评方案
为规范我市基本医疗保险各项业务管理，加强对定点医疗机构医保、医疗服务行为的监管，保障医保基金可持续运行，推进我市医药卫生体制改革，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号）《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》等规定，结合我市实际，制定本方案。
一、考评对象
全市一级及以上定点医疗机构（含门诊部）。
二、考评方式
按照“可操作、可量化、可实现”的原则制定考评指标。医保局相关业务科室根据日常重点工作、重点指标完成情况等对各一级及以上定点医疗机构按照二级及以上、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、民营医疗机构（不含门诊部）和
门诊部四类分别进行年终考评。
三、考评指标
（一）财务制度管理。
包括财务制度，财务档案管理和进、销、存管理等。
（二）基金运行指标管理。
包括门诊次均费用、住院均次费用和总医疗费用增长幅度等。
（三）申报结算管理。
包括医保结算及时性、完整准确性和慢性病办理台账建立情况等。
（四）定点协议管理。
包括履行定点协议各规定等。
（五）异地就医管理。
包括对异地就医的病历稽核和转诊办理情况等。
（六）监督检查管理。
包括日常稽核、专项整治、飞行检查、病历评审和当年查处的违法违规情形等。
（七）信息化标准化管理。
包括电子凭证激活和使用、医保电子凭证全场景全覆盖应用、医保移动支付应用、网络安全执行情况、医保基金结算清单规范性、医疗服务项目贯标执行情况、医保编码校验与全流程应用等。
（八）带量采购管理。
包括国家、省药品、耗材、检验试剂及仪器设备集采保量完成情况，是否有违规采购情形等。
（九）支付方式改革管理。
包括 DRG、日间病床、血液透析和血液滤过等支付方式改革执行情况。
（十）患者满意度。
包括患者满意率和患者投诉次数。
四、考评实施
考评工作由市医疗保障局具体组织实施，相关业务科室根据各定点医疗机构日常各项医保业务工作开展情况，每年度对全市一级及以上定点医疗机构开展绩效考评工作，设置“好、中、差”三档，最终形成综合评价。
五、考评结果运用
按照“分类考核，分类评比”的原则，根据综合评价结果，由高到底的顺序设 A、B、C 三档，并根据定点医疗机构类别分别设置份额。A 档约占同级别医疗机构的 30%，B 档约占同级别医疗机构的 50%，C 档约占同级别医疗机构的 20%。
（一）考评结果用于城乡居民基本医疗保险基金年度预留 2%的考核资金分配。
根据各定点医疗机构的合规医疗费用报销额占同类别考核对象总合规医疗费用报销额比例予以分配。获得 A、B档的定点医疗机构可享受 2%的考核资金分配，C 档的定点医疗机构不参与 2%的考核资金分配。其中 A 档按 100%进行拨付，B 档按 80%进行拨付。
（二）考评结果用于职工医保统筹基金年度预留 2%的考核资金分配。
职工医保按照各定点医疗机构统筹基金实际补偿金额的 2%设立考核分配资金。获得 A、B 档的定点医疗机构可享受 2%的考核资金分配，C 档的定点医疗机构不参与 2%的考核资金分配。其中 A 档按 100%进行拨付，B 档按 80%进行拨付。
（三）被国家、省医保部门抽中检查的，发现问题较严重，造成基本医疗保险基金严重损失或对社会造成严重不良影响的，不得参与城乡医保和职工医保预留 2%的考核资金分配。
（四）考评结余资金部分，可用于医疗机构异地就医管理及医保控费创新工作开展情况分配，具体视结余情况确定。
六、相关要求
（一）加强组织领导。
定点医疗机构绩效考评工作是加快推进我市医共体建设的重要举措，事关医保基金使用效率和安全运行，各相关科室要高度重视，坚持客观公正、实事求是的原则，公平与效率并重，激励与约束结合，严格、公正、客观地开展考评工作。
（二）
落实考评内容
。
各科室可自行结合考评指标制定具体考核细则，根据日常工作记录情况考评，不再进行现场考评，同时建立健全日常工作台账，考核中的问题要及时反馈医疗机构。
（三）强化责任担当。
各科室要积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。各医共体牵头单位要对照考评内容建立和完善医共体内管理制度，对各自医共体成员单位和非医共体单位跟踪指导监督，发现问题及时整改。
（四）做好宣传引导。
各定点医疗机构要大力宣传医保政策及加强医保基金监管的重要意义，加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传典型案例，努力营造“全民知医保、懂医保、守医保”良好社会氛围。
附件：宁国市一级及以上定点医疗机构医疗保障绩效考评指标
附件
宁国市一级及以上定点医疗机构绩效考评指标
考评指标 |
考评内容 |
责任科室 |
考评档次 |
备注 |
财务制度管理 |
包括财务制度，财务档案管理和进、销、存管理等。 |
医保中心基金管理科 |
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|
基金运行指标管理 |
包括门诊次均费用、住院均次费用和总医疗费用增长幅度等。 |
医保中心基金管理科 |
|
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申报结算管理 |
包括医保结算及时性、完整准确性和慢性病办理台账建立情况等。 |
医保中心审核科 |
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|
定点协议管理 |
包括履行定点协议各有关规定等。 |
医保中心稽核科 |
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异地就医管理 |
包括对异地就医的病历稽核和转诊办理情况等。 |
医保中心稽核科 |
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监督检查管理 |
包括日常稽核、专项整治、飞行检查、病历评审和当年查处的违法违规情形等。 |
基金监管事务中心 |
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信息化标准化管理 |
包括电子凭证激活和使用、医保电子凭证全场景全覆盖应用、医保移动支付应用、网络安全执行情况、医保基金结算清单规范性、医疗服务项目贯标执行情况、医保编码校验与全流程应用等。 |
基金监管事务中心 |
|
|
带量采购管理 |
包括国家、省药品、耗材、检验试剂及仪器设备集采保量完成情况，是否有违规采购情形等。 |
医药服务管理科 |
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支付方式改革管理 |
包括DRG、日间病床、血液透析和血液滤过等支付方式改革执行情况。 |
医药服务管理科 |
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患者满意度 |
包括患者满意率和患者投诉次数。 |
医保中心综合科 |
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注：考评档次分“好、 中、差”三档，“好”为★★★ ，“中”为★★ ，“差”为★。
宁国市医保局
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